编者按：心力衰竭（HF）是危害人类健康的重要疾病之一，可与诸多疾病并存。HF合并卒中严重影响患者的生活质量和预后，也给家庭和社会带来严重的经济负担。而且近年来，研究也发现HF可增加缺血性卒中（IS）的发生风险，并且卒中被列为诸多HF临床研究的终点事件之一，可见两者有着密不可分的联系。今天，《国际循环》邀请哈尔滨医科大学附属第二医院心内科的张瑶教授对HF合并IS的诊治中关注的问题进行阐述。

 

 

 

　　IS是HF的常见并发症，研究发现HF可使IS发病风险增加2~3倍，还可导致IS死亡率明显增加。而且HF还与IS的复发风险增加有关。心房颤动（AF）或左心室（LV）血流异常可导致心腔内血栓形成，被认为是心源性IS的重要原因。在IS发病的诸多原因中，约9％由HF所致，约15％由AF占所致，约2％由HF合并AF所致。

 

　　一项研究对CHARM-Preserved和I-Preserve研究进行分析，发现射血分数保留性HF（HFpEF）合并AF患者的IS发病率（1.8%/年）与之前研究报道的射血分数减低性HF（HFrEF）合并AF患者的IS发病率（1.6%/年）相似；无AF的HFpEF患者IS发病率（1%/年）与无AF的HFrEF患者IS发病率（1.2%/年）相似。

 

　　二、HF患者发生心源性IS的发病机制

 

　　经典理论认为血栓形成与Virchow三要素有关，包括血流淤滞、血管壁受损及血液凝固性增加。那么HF是如何促进IS的发生发展的呢？可能的机制如下：

 

　　HF时，心腔扩张和心输出量下降致使循环系统血液淤滞；当进行心脏超声检查时可有心房或心室内的云雾状回声，也可反映存在血液淤滞状态。血液淤滞可导致局部血管内皮缺血、缺氧，发生氧化应激，从而导致血管内皮细胞的活化，使得粘附分子-选择素表达增加和抗血栓因子一氧化氮（NO）表达减少，NO的减少会导致外周血管收缩增加，也能促进单核细胞和血小板粘附于内皮，从而导致原位血栓形成和血栓栓塞。HF时，不仅血小板结构和功能异常，而且纤维蛋白原水平和血浆粘度也会增加。此外，循环系统血液淤滞还导致活化的凝血因子清除减少也是HF易栓的机制之一。

 

　　另外，当HF合并AF时，左心房（LA）收缩功能丧失，LA内（特别是左心耳（LAA））血液流速下降，易出现血流淤滞；血管壁异常表现为进行性心房扩张、内皮损伤以及细胞外基质水肿与纤维组织浸润；此外，还可发现血液成分、炎症因子的异常改变。这些改变构成了血栓形成的Virchow三要素，使得HF合并AF患者易栓。

 

　　三、HF发生心源性IS和抗凝出血的风险评估

 

　　目前还没有统一有效的评分策略对无AF的HF患者发生IS风险进行预测。但仍有诸多研究对此类患者发生卒中风险进行研究。一项研究发现，在窦性心律的CHF患者中，老年（年龄≥65岁）、高血压、糖尿病和LV扩大与HF患者的IS发生风险增加有关；非白人种族可使IS风险降低，但在已患有IS的人群中，非白人种族与IS严重程度和死亡率增加相关。还有研究显示，在无AF的CHF患者中，NYHA心功能III~IV级、胰岛素治疗的糖尿病、体重指数增加和既往IS病史是IS的独立预测因子。还有研究调查了肾功能对HF卒中风险的影响，结果显示，患有慢性肾脏病（CKD）的HF患者发生IS和颅内出血的风险增加有关，但这种相关性仅在未进行肾脏替代治疗的患者中发现。另一项研究表明HF患者的估计肾小球滤过率（eGFR）与卒中风险相关。

 

　　还有研究利用WARCEF研究数据评估CHA2DS2-VASc评分是否可以预测窦性心律的HFrEF患者的不良结局（死亡，IS和严重出血），结果显示：CHA2DS2-VASc评分可以预测窦性心律的HFrEF患者的不良结局，但预测准确度较低。一项丹麦注册的全国前瞻性队列研究数据分析结果也表明，无论HF患者是否合并AF，CHA2DS2-VASc评分均与IS、血栓栓塞和死亡的风险相关；在CHA2DS2-VASc评分较高的情况下，无AF的HF患者发生血栓栓塞并发症的绝对风险高于有AF的HF患者；但是预测准确性不高，CHA2DS2-VASc评分在HF患者中的临床应用尚待确定。

 

　　《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议，对HF合并AF患者，抗凝治疗需要权衡获益与出血风险，建议使用CHA2DS2-VASc评分（见表1）和HAS-BLED评分（见表2）分别评估患者血栓栓塞和出血风险(I，B)。对于肥厚型心肌病合并房颤的患者，无需进行CHA2DS2-VASc评分，应直接给予口服抗凝药物进行治疗(I，B)。美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）联合2019年发布了《2019年房颤患者的管理指南（更新版）》指出，AF患者（除外中重度二尖瓣狭窄、机械性心脏瓣膜患者），推荐使用CHA2DS2-VASc评分来评估卒中风险（I，B）；对于CHA2DS2-VASc评分≥2的男性或≥3的女性AF患者，建议口服抗凝剂（I，A）；CHA2DS2-VASc评分为1分的男性或评分为2分的女性AF患者，可考虑与口服抗凝治疗剂以降低血栓栓塞卒中风险（IIb，C-LD）。

 

 

 

　　由于存在出血风险，临床决策时需谨慎评估接受抗凝治疗的临床净获益。2018年中国《心房颤动：目前的认识和治疗的建议》指出，患者具备抗凝治疗的适应证即应进行抗凝治疗，而不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的绝对禁忌。对于HAS-BLED评分≥3的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，如没有控制好的高血压(收缩压>160 mm Hg)、INR不稳定、合用一些可能增加出血风险的药物(如阿司匹林)以及嗜酒等，并在开始抗凝治疗后加强监测。

 

　　可识别心脏节律异常患者，包括无症状AF、阵发性AF及其他心律失常，以指导抗凝策略。

 

　　2、心脏影像学检查

 

　　（1）胸部X线：可排查心脏结构性疾病引起的IS。

 

　　（2）超声心动图：包括经胸心脏彩超（TTE）和经食道心脏彩超（TOE），可排查心脏结构性疾病引起的IS，可评估LAA功能、形态、孔口面积和LV功能、瓣膜病变等。LA、LAA及LV血流速减低和LA自发超声对比现象是栓子形成并引发栓塞事件的独立危险因素，需要积极寻找病因进行干预。还有研究发现，IS的发生率在不同LAA形态之间有所不同，如花椰菜形状（18％），仙人掌（12％），风向袋（10％）和鸡翅（4％）；LAA孔口面积扩大与IS发生风险相关。此外，TTE和TOE还可判断室壁瘤、心室附壁血栓的存在等。

 

　　（3）心脏MRI（CMR）：可发现隐源性IS的病因，也是有效的检测LAA结构功能障碍的有效工具。研究发现，CMR显示LAA纤维化与LAA流速降低有关，LAA纤维化可能与卒中风险增加有关。

 

　　五、HF合并急性IS（AIS）时，血压如何管理？

 

　　HF患者诊治过程中，为减轻心脏负荷常需要应用血管扩张药，或心源性休克患者常需要应用血管收缩药，血压过高或过低均可诱发或加重AIS，那么当HF合并AIS时，如何管理血压呢？2019年，AHA在《AIS早期管理指南（更新版）》中指出，AIS患者应及时纠正低血压和血容量不足，保障全身灌注以维持器官功能（I，C-EO）；药物干预升高血压的有效性尚不明确（IIb，B-R）；符合静脉溶栓适应证但血压偏高的患者应该在静脉注射阿替普酶前，谨慎降压至收缩压<185 mm Hg和舒张压<110 mm Hg（I，B-NR）；静脉溶栓后24小时内，应控制血压≤180/105 mm Hg（I，B-R）；未接受静脉溶栓且计划实施机械取栓的患者，推荐将术前血压维持在≤185/110 mm Hg的范围是合理的（IIa，B-NR）；对于接受机械取栓成功再灌注的患者，将血压维持在<180/105 mm Hg的水平可能是合理的（IIb，B-NR）；对于神经功能稳定的BP>140/90 mm Hg的患者，在住院期间开始或重新开始降压治疗是安全的，除非有禁忌症，否则长期控制血压是合理的（IIa，B-R）。2018年AHA《AIS早期管理指南》推荐静脉降压药物有拉贝洛尔、尼卡地平、氯维地平、肼屈嗪、依那普利，如果血压不受控制或舒张压>140 mm Hg，则考虑静脉注射硝普钠（IIb，C-EO）；急性HF合并AIS时，高血压的治疗应在最初阶段使血压降低15%（I，C-EO）。

 

　　专家简介

 

 

　　张瑶，教授，主任医师，博士研究生导师，FACC。哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任。

 

　　社会任职：

 

　　现任黑龙江省医学会心衰专业委员会主任委员，黑龙江省医师协会心血管病学分会副主任委员，黑龙江省医疗保健国际交流促进会心力衰竭专业委员会副主任委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员，黑龙江省医师学会高血压学会常务委员，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心血管分会心衰学组委员，“心力衰竭国际学院”特聘导师，中国医师协会心血管内科医师分会代谢性心血管疾病专业委员会委员，中华医学会心身医学分会双心学组委员，黑龙江省医学会心血管分会常务委员，黑龙江省心脏医学学会理事，黑龙江省医师协会毕业后教育与继续教育分会常务委员，《中华地方病学杂志》编委，《中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）》编委，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员，中华医学会哈尔滨市医学会医疗事故鉴定专家，首届“龙江名医”，首届“强基层优秀龙江名医”。

 

　　学术成果：

 

　　2002年哈尔滨医科大学博士毕业，2006年哈尔滨医科大学博士后出站。曾于日本金泽医科大学与美国迈阿密Miller医学院研修。作为通讯或第一作者共发表SCI文章13篇。论著2本，并参与国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《预防医学》的编写。主持课题8项，其中包括2项国家自然基金。作为负责人，曾获黑龙江省科技成果三等奖1项，黑龙江省教育厅科技成果二等奖2项，黑龙江省医疗新技术一等奖及三等奖各1项