编者按：突如其来的新冠肺炎席卷全球，截至4月24日7时，全球新型冠状病毒肺炎（COVID-19）累计确诊病例数超271万，其中死亡病例数超19万，全球疫情丝毫没有缓和的迹象。在尚缺乏疫苗或治疗性医疗的情形下，COVID-19对公共卫生和保健服务产生前所未有的全球影响。由于短时间内对能够提供呼吸支持和机械通气的大容量ICU床位的大量需求，医院内部资源有必要进行临时重新分配和重组。此外，正确防护对直接接触COVID-19患者的医护人员及未感染的门诊和住院患者具有重要意义。SARS-CoV-2不仅引起病毒性肺炎，且对CV系统有重要影响。近日，由欧洲心脏病学会（ESC）组织撰写的《ESC COVID-19大流行期CV诊断和管理指南》发布，旨在为COVID-19大流行期间心血管护理提供专业指导。本文将陆续刊登该指南中关于疫情期CV患者在流行病学和预防、诊断和治疗部分的精华内容，以飨读者。

 

 

　　2019年COVID-19可导致的严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2）目前已达到大流行水平。伴有心血管（CV）危险因素和已诊断的心血管疾病（CVD）患者在COVID-19疫情期间是易感人群。在COVID-19疫情中，伴有心脏损伤的患者发病和死亡风险会增加。基于这些原因，欧洲心脏病学会（ESC）发布了此份指南，旨在为COVID-19大流行期间心血管护理提提供专业指导。

 

 

　　2.1 心血管合并症对COVID-19感染结局的影响

 

　　CV合并症在COVID-19感染患者中很常见（图1）；

 

　　CVD的存在与COVID-19感染的死亡率增加有关；

 

　　CVD危险因素和疾病与年龄增长有关。

 

图1. 欧洲COVID-19实验室累积确诊病例（WHO）

 

　　2.2  COVID-19感染的心血管表现和临床过程

 

　　严重的COVID-19感染与心肌损害和心律不齐有关；

 

　　建议监测抗病毒药物的心脏毒性。

 

　　三、病理生理学-与心血管系统有关的疾病机制

 

　　冠状病毒感染的病理生物学涉及SARS-CoV-2与宿主受体血管紧张素转换酶2（ACE2）的结合，以介导其进入细胞；

 

　　在肺、心脏和血管中表达的ACE2是肾素血管紧张素系统（RAS）的重要组分，在CVD的病理生理中很重要（图2）；

 

　　与COVID-19相关的CVD可能是由于SARS-CoV-2感染和合并症（例如高血压）引起的RAS/ACE2系统失调；

 

　　CVD可能是COVID-19中的主要现象，但可能继发于急性肺损伤，从而导致心脏负荷增加，这是心力衰竭（HF）患者的潜在问题（图3）；

 

　　细胞因子释放风暴是由T细胞活化失衡以及白介素（IL）-6、IL-17和其他细胞因子释放失调引起，可能导致COVID-19中的CVD。正在对IL-6进行靶向治疗试验；

 

　　免疫系统激活以及免疫代谢改变可能会导致斑块不稳定，从而导致急性冠状动脉事件的发展。

 

图2. ACE2在调控ACE2表达细胞病毒侵袭中的关键作用（使用BioRender学术创建）

 

图3. 感染COVID-19心血管受累的主要表现和假设机制

 

　　四、SARS-CoV-2的诊断策略

 

　　COVID-19的诊断取决于流行病学标准（潜伏期内接触），临床症状以及实验室检测（核酸扩增检测）和基于临床影像学的检测；

 

　　基于抗体和SARS-CoV-2抗原的酶联免疫吸附检测（ELISA）试验正在研发中，尚未得到充分验证；

 

　　事实证明在流行病的遏制阶段进行广泛检测是有效的；

 

　　样品采集（深鼻咽拭子）的质量和运输到实验室的时间对避免假阴性结果至关重要；

 

　　COVID-19疫情期间，肺部计算机断层扫描（CT）成像可作为一项关键性诊断检测。

 

 

　　应始终保护CV患者避免暴露于SARS-CoV-2感染，尤其是预后较差的患者人群；

 

　　应对患者进行如何保护自己免受病毒接触的教育，并且最好提供说明性的表格信息（图4）；

 

　　接受病房服务的患者应在尽可能短的时间内留在医院，以最大程度减少专业人员和患者暴露于病毒；

 

　　对于未感染和已经感染COVID-19的患者，应保持足够的资源，以应对所有的CV紧急情况；

 

　　在疫情爆发期间，不应推迟任何可用于诊断或治疗目的选择性入场检查；

 

　　应教育工作人员遵守障碍措施，并在可能的社交场所提供专门的休息室。

 

图4. 怎样保护自己

 

　　六、分流系统（重组和重新分配）

 

　　6.1分流的首要原则

 

　　对COVID-19感染患者的过高重视可能会影响非COVID-19 CVD患者的快速分流；

 

　　适当的患者分类有助于根据感染状况正确分配医院，并使医护人员（HCP）和患者迅速采取保护措施；

 

　　以快速通道进入重症监护病房（ICCU）或导管实验室的急性心脏病患者应被认为可能是SARS-CoV-2阳性，直到证明其未感染为止。

 

　　6.2 医院和急救系统

 

　　许多设有导管室（每周7天24小时运转）的医院应在急性CVD治疗中发挥核心作用；

 

　　资源和心脏专科医生应集中在枢纽中心，以确保对所有心脏病患者进行适当的急性治疗；

 

　　应当根据新枢纽和周边组织重新安排急救体系。

 

　　6.3 急诊科

 

　　ED的重新分配是强制性的，以将可疑COVID-19患者与未感染SARS-CoV-2患者区分开；

 

　　应提供对呼吸道症状患者进行快速分类的标准，以及可供患者等待COVID-19筛查结果的设施（图5）。患有轻度、稳定疾病的患者应及时出院。

 

图5. 对急诊室疑似急性心血管疾病患者进行分类的算法

 

　　6.4 重症监护室和中级监护室

 

　　未感染COVID-19急性CVD患者应优先入住无COVID-19的ICU/ICCU（心血管病重症加强护理病房），大多数可在COVID-19转诊中心进行；

 

　　如果患者的预后较差且ICU/ICCU床位不足，患严重CVD的COVID-19患者的治疗可能会降至较低水平。