然而，某些药物确有其独特的优势获益，比如β受体阻滞剂可以通过抑制心肌收缩力、减慢心率的作用，带来改善运动能力、保护靶器官和降低心血管事件风险的临床获益。因而为高血压合并冠心病患者制定恰当的药物治疗非常重要，但是目前缺乏在中国三级医院高血压和冠心病患者中降压药物的实际处方数据。

 

　　首都医科大学附属北京友谊医院是一所拥有2000张床位的中国三甲医院。近期，北京友谊医院药剂科沈素教授、李丹丹药师团队，心血管内科李虹伟教授携手开展的一项横断面研究，分析了近年来该院降压药物的使用频次、趋势和影响因素，结果发表于International Journal of Clinical Pharmacy[1]。

 

　　研究结果

 

　　研究分析了2013年至2016年、近58万例次、平均年龄为65岁的高血压合并冠心病患者门诊资料，结果如下。

 

　　01

 

　　β受体阻滞剂 (64%) 是最为广泛使用的降压药物，其次为CCB (53.57%)，ACEI、 ARB和利尿剂的应用率分别为42.6%、23.7%和16.4%；

 

图1 2013-2016年降压药物处方比例

 

　　02

 

　　4年间，β受体阻滞剂、ARB、CCB和利尿剂的应用率逐年增加，而ACEI处方率则显示下降趋势；

 

图2 2013-2016年降压药物处方比例趋势

 

　　02

 

　　在常用的冠心病二级预防用药中，最常用的联合用药方案为“β受体阻滞剂+CCB”（31.15%），其下依次为“β受体阻滞剂与ARB联用”（24.91%）、“ARB与CCB联用”（24.80%）、 “β受体阻滞剂与ACEI联用”（15.11%）、“ACEI与CCB联用” (10.44%)。

 

　　在三药联合方案中，β受体阻滞剂、CCB和ARB联用比例 (14.43%) 高于β受体阻滞剂、CCB和ACEI（6.45%）；

 

图3 冠心病二级预防两药联合处方比例

 

　　04

 

　　性别、年龄及合并症（脑卒中、糖尿病、心力衰竭和心律失常）均不同程度地影响了降压药物的选择：

 

　　1）男性更容易被处方β受体阻滞剂或ACEI，而CCB与ARB的使用则低于女性；

 

　　2）≥65岁患者更容易被处方ARB或CCB；

 

　　3）心肌梗死、糖尿病、卒中，影响了β受体阻滞剂的处方；

 

　　4）心力衰竭影响了CCB、ACEI、ARB的处方；

 

　　5）心律失常影响了ARB的处方。

 

图4 五种降压药物处方的多变量logistic回归分析结果

 

　　研究者说

 

　　研究者分析了上述处方模式的成因。

 

　　01、β受体阻滞剂处方的影响因素

 

　　作者认为，该研究与美国的大样本量研究结论一致，自从ALLHAT研究与美国高血压指南（JNC 7）发布之后，β受体阻滞剂处方量呈上升趋势，这也与目前众多指南与共识推荐意见一致，即，β受体阻滞剂是高血压合并冠心病患者的一线用药。

 

　　然而，2018年ESC/ESH高血压管理指南不推荐β受体阻滞剂用于预防≥65岁患者的卒中发生，因而影响了临床实践中这类药物在老年患者中的应用。

 

　　02、CCB处方的影响因素

 

　　CCB 类药物通过改善冠状动脉血流、降低心肌耗氧量而缓解心绞痛，是心绞痛患者的一线治疗药物；并且，在改善运动耐量和控制心肌缺血症状方面，与β受体阻滞剂等效，因而在高血压合并冠心病患者中被推荐作为β受体阻滞剂的替代药物。

 

　　此次研究发现，≥65岁、有脑卒中病史的患者更容易被处方CCB，而心力衰竭则限制了CCB的使用，因为既往研究报道，CCB类药物可有效预防卒中[2-3]，而在心力衰竭患者中则无临床获益甚至结局更差[4]。

 

　　03、ACEI/ARB处方的影响因素

 

　　虽然没有直接的抗缺血作用，但ACEI/ARB可以通过阻断肾素-血管紧张素系统 (RAS)保发挥心血管保护作用[5-6]。然而，既往研究报道，ACEI所致咳嗽发生率为5-10%[7]，远高于ARB，这可能是此项研究中ARB使用率高于ACEI的原因之一 (42.66 %vs. 23.73%)。

 

　　ACEI与ARB用于合并糖尿病的患者，均具有保护靶器官、延缓心力衰竭进展的作用。然而本研究发现，这两类药物在糖尿病患者中的应用未显示成比例增加，这一点值得临床医生关注。

 

　

 

　　参考文献

 

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　　1. Zheng Y， Li D， Zeng N， Guo H， Li H， Shen S. Trends of antihypertensive agents in patients with hypertension and coronary artery disease in a tertiary hospital of China. Int J Clin Pharm. 2020;42(2):482‐488. doi:10.1007/s11096-020-00986-6.

　　2. Law MR， Morris JK， Wald NJ. use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: a meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665.

　　3. Ettehad D， Emdin CA， Kiran A， Anderson SG， Callender T， Emberson J， et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and metaanalysis. Lancet. 2016;387(10022):957-67.

　　4. Thomopoulos C， Parati G， Zanchetti A. Effects of blood pressurelowering treatment.6 prevention of heart failure and new-onset heart failure-meta-analyses of randomized trials. J Hypertens.2016;34(3):373-84.5. Amsterdam EA， Wenger NK， Brindis RG， Casey DE， Ganiats TG，Holmes DR， et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-st-elevation acute coronary syndromes:executive summary: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines.Circulation. 2014;130:2354-94.

　　5.Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association.Guideline of non-ST segment elevation acute coronary syndrome.Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2012;40:353-67.

　　6.Jarred G， Kennedy RL. Therapeutic perspective: starting an angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin II receptor blocker in a diabetic patient. Ther Adv Endocrinol Metab.2010;1:23-8.