编者按：目前，我国高血压病发病率仍呈逐年上升趋势，全国大约有3亿多高血压患者。高血压成因除遗传因素外，环境致病因素很多，且心理因素的重要性受到越来越多的关注。近年来，“双心医学”是心血管领域得到关注的热门话题，也是各大专业学术会议中专家学者们谈论的焦点。什么是“双心医学”，高血压患者如何得到“双心”关爱？内蒙古自治区人民医院心脏中心赵兴胜教授分享了他的观点。

 

 

　　高血压与双心医学概述

 

　　高血压是一种慢性疾病，如果控制不良，随病程的进展可出现多种并发症。50%~75%的脑卒中和40%~50%的心肌梗死与血压升高有关，高血压已成为心脑血管疾病的第一危险因素。我国高血压防控形势严峻，存在“三高三低”现象，即高患病率、高致残率、高死亡率，低知晓率、低治疗率和低控制率。高血压成因除遗传因素外，环境致病因素很多，且心理因素的重要性受到越来越多的关注。

 

　　双心医学，又称心脏心理病学，研究与心血管疾病相关的情绪、社会环境和行为问题的科学。精神心理问题与高血压一样是心血管疾病危险因素之一。双心医学立足于心血管疾病学，从整体角度对心血管疾病合并精神心理问题，早期识别、早期诊断和综合治疗。强调关注患者躯体疾病的同时，关注患者的精神心理状态，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的健康。

 

　　1948年WHO健康定义，不仅没有疾病和虚弱，而且是身体、精神和社会适应的完好状态。1977年美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔提出生物-心理-社会医学新模式。双心医学遵循社会-心理-生物医学模式，强调综合治疗。1995年由胡大一教授首次提出“双心医学”概念。

 

　　重大公共卫生事件往往伴随严重的心身危机，如2003年的SARS和2012年的中东呼吸综合征（MERS）都引发了严重的心身危机[1-2]。这次突如其来的新冠肺炎疫情，作为医生不可避免要接触患者——压力和冲突持续存在。几千医护人员感染，60多位医护人员牺牲。国际疫情形势严峻、国内输入性病例和本土病例不断增加——社会心理压力增大。新冠肺炎疫情给高血压患者带来严重的心身健康危机，情绪改变尤为显著。很多人已出现失眠、乏力、沮丧、易激惹、紧张、恐惧、焦虑和抑郁情绪等表现，这种情况被称之为机体的一种应激。

 

　　目前，精神心理问题已越居世界四大疾病之一，预计到2020年精神心理障碍性疾病将成为社会负担最大的疾病。临床工作中，对疾病的认识已转变为“生物-心理-社会”医学模式。焦虑抑郁是最常见的心理障碍性疾病，被称为慢性应激。我国正常人群焦虑患病率6.1%，抑郁患病率3.7%。我国综合医院的临床医生对焦虑抑郁的识别度较低，上海仅21%的临床医生可诊断出抑郁症。高血压患者，吸烟、血压控制不佳和伴随心血管疾病为焦虑的相关影响因素。女性、年长和伴随心血管疾病是抑郁的相关影响因素。

 

　　高血压与焦虑抑郁的关系

 

　　焦虑抑郁可导致原来无高血压的人群血压升高，也能使高血压患者的血压进一步升高。Adamis等[3]开展的一项研究，纳入2149例男性心血管患者，随访10~20年，发现42%的高血压患者处于高水平的焦虑状态，且高水平焦虑状态与一般焦虑状态相比，5、10、20年内其发生高血压相对危险度分别为6.0、5.0和1.4。焦虑患者高血压发生率增高，焦虑情绪与血压增高水平相关。Jonas等[4]纳入2992例血压正常者，随访7~16年，发现抑郁评分高的患者发生高血压风险较无抑郁者增加2倍，重症抑郁者高血压发生风险是正常者的3~5倍，已确诊高血压的患者抑郁高发。

 

　　焦虑导致高血压的可能机制是焦虑抑郁患者慢性应激状态下，交感神经系统亢奋，儿茶酚胺分泌增多，促发周围血管收缩，肾小球动脉持续收缩心输出量增加，血压升高。另外，长期焦虑导致下丘脑功能紊乱：①下丘脑血管收缩，交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌增加，心输出量增加，血压升高。②下丘脑功能失调，垂体-肾上腺皮质轴功能紊乱，类固醇激素分泌增加，水钠潴留，使各种促凝物质和有强烈血管收缩作用的血栓素A2释放，使心率加快，血压升高。③垂体加压素分泌增加，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统导致水钠潴留，血压升高。

 

　　而高血压导致焦虑抑郁的可能机制是部分高血压患者对疾病认识贫乏，易产生焦虑抑郁等情绪障碍。还有一部分高血压患者，对每一次血压波动的过程都会产生很大的心理负担，高血压导致的躯体不适也会加重心理负担，从而诱发焦虑或抑郁症状。长期高血压使脑血管发生痉挛与变性，促进脑动脉粥样硬化，导致脑供血障碍或脑梗死，引起神经递质的变化，从而产生情绪障碍。部分降压药物长期使用影响脑内神经递质含量可引起抑郁症状。

 

　　焦虑抑郁是高血压的独立危险因素，高血压病患者常伴有焦虑抑郁。高血压患者焦虑抑郁发生率和严重程度均显著高于非高血压患者，焦虑抑郁直接影响血压水平。焦虑抑郁对高血压具有不良影响，可增加心血管事件的危险程度。焦虑抑郁影响降压药物的疗效，同时也影响患者用药的依从性，高血压本身也易加重患者的焦虑抑郁等情绪障碍，二者相互影响，形成恶性循环链。

 

 

　　高血压合并焦虑抑郁的临床特征表现为：患者发现血压升高后，思想负担很重，心情紧张，担心高血压的风险，害怕高血压并发症，顾虑降压药物的不良反应，整日忧心忡忡，结果造成血压一直增高，病情更加严重。部分患者一旦被确诊为高血压病后，便把全部注意力集中在疾病上，稍有身体不适便会猜疑血压是否上升，是否发生并发症等，疑心重重，一旦出现头晕头痛，肢体麻木，便断定自己是卒中的先兆，感觉胸闷胸痛就怀疑自己发生了心肌梗死。结果导致烦躁、焦虑不安和失眠多梦，高血压与这些负面情绪之间相互影响，并形成恶性循环。

 

　　心理因素导致的高血压包括：①应激性高血压，即由于各种应激因素引起的血压升高成为应激性高血压，影响因素有环境、情感和生理等状态；②白大衣高血压，是指患者在医院或诊室测量血压时血压升高，但在医务人员在场时的其他场合自测血压或24 h动态血压监测均为正常。白大衣高血压的治疗强调对患者进行非药物治疗，尤其提出应注意生活方式的调整和防止心理紧张还可通过心理治疗中的诸多形式进行处理。

 

　　高血压合并焦虑抑郁的治疗

 

　　我国医生对高血压合并焦虑抑郁的认知度普遍较低。据报道，综合性医院内科医生对高血压伴焦虑抑郁识别率仅为10.2%，而国外医生识别率可高达48.9%~75%。综合性医院的高血压伴抑郁患者，在应用降压药物的同时能得到抗焦虑抑郁治疗的比例不高。各种高血压指南中也未把焦虑抑郁等心理因素列为危险因素，在治疗中也只在非药物措施一栏中列出了心理平衡的内容，并未列出抗焦虑抑郁的药物治疗。

 

　　许多心血管内科医生对焦虑抑郁的认识存在欠缺，同时对焦虑抑郁与高血压的密切关系认识不够。即使有的心血管内科医生认识到焦虑抑郁的存在，但缺乏相关专业知识，不能给予合理的抗焦虑抑郁治疗。另外，患者否认存在焦虑抑郁或不接受医生的相应治疗，焦虑抑郁长期存在不仅降低降压治疗的疗效，而且是促进高血压的重要危险因素。

 

　　临床实践中，高血压合并焦虑抑郁宜选用的降压药物有ACEI、ARB、β受体阻滞剂和αβ受体阻滞剂，研究已证明这几种药物具有抗焦虑作用。需注意的是，高血压合并抑郁的患者不宜选用利血平、甲基多巴、胍乙啶、美加明和普萘洛尔等降压药物，因其均会不同程度的引起抑郁。

 

　　建议用于高血压患者的抗焦虑抑郁药物可选择选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、苯二氮?类、氟哌噻吨美利曲辛片和五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。高血压合并焦虑抑郁慎用单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、三环类抗抑郁药物（TCAs）。

 

　　抗焦虑抑郁药物应用时应注意：①治疗目标确切，如针对明显焦虑症状或抑郁症状；②全面考虑患者的症状谱特点（如是否伴有失眠）、年龄、躯体疾病状况，有无合并症和药物的耐受性等，尽量做到个体化用药。③剂量逐步递增，采用最低有效量，使出现不良反应的可能性降至最低。与患者有效的沟通治疗方法、药物的性质、作用和可能的不良反应及对策，增加患者治疗依从性。④新型抗抑郁药物一般治疗在2周左右开始起效，治疗的有效率与用药持续时间存在函数关系，如果足量治疗6~8周无效，应重新评估病情，若考虑换药，首先考虑换成作用机制不同的药物。⑤治疗持续时间一般在3个月以上，具体疗程目前缺乏研究证据，需根据具体病情决定后续康复措施和药物治疗角色。

 

　　总之，高血压合并抑郁发生率较高，焦虑抑郁是高血压的重要促发危险因素和预测及预后影响因子。高血压合并焦虑抑郁患者，单纯应用降压药疗效不佳，应加用抗焦虑抑郁药物，同时配合双心整体治疗，可增加患者依从性，提高降压疗效和抗焦虑抑郁效果。

 

　　参考文献：

　　1. SE Chua，etal.Can J Psychiatry.Vol49，No 6.June 2004

　　2. HC Kim，etal.Psychiatry Investig.2018:15(4):355-360

　　3. Adamis D，Ball C.Physical morbidity in elderly psychiatric inpatients:prevalence and possible relations between the major mental disorders and physical illness[J].Int J GeriaPsychiatry，2000，15(3):248-253

　　4. Jonas BS，Franks P，Ingram DD.Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension?Longitudinal evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow-up Study[J]，Arch Fam Med，1997，6(1):43-49

 

　　专家简介

 

 

　　赵兴胜，内蒙古自治区人民医院副院长、心脏中心主任，医学博士，主任医师，教授（专业技术二级），博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家。

 

　　任中华医学会心血管病学分会委员、中华医学会心血管病学分会专家委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会心力衰竭委员会常委、中国医师协会高血压专业委员会委员、中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会副主任委员、中国医师协会理事会理事、国家心血管病专家委员会委员、内蒙古医学会心血管病学分会主任委员，内蒙古医师协会心血管内科医师分会会长。《中华心血管病杂志》、《中华心力衰竭与心肌病杂志》、《中国循环杂志》、《国际老年医学杂志》、《世界华人医师杂志》编委。

 

　　主编出版医学专著3部，参编专著8部，科普书籍2部，发表专业学术论文百余篇。目前主持国家及自治区重点资助科研攻关项目20余项。先后获得内蒙古自治区科技进步奖二等奖三项，三等奖二项；内蒙古青年科技创新奖；内蒙古医学会科学技术二等奖三项。主持召开大草原心血管病大会（GCC）、内蒙古高血压论坛（HFMI）等学术会议。

 

　　获得全国白求恩式好医生、中国医师奖、全国优秀科技工作者、中华医学会“杰出贡献奖”、内蒙古杰出人才奖、内蒙古优秀科技工作者、内蒙古科技标兵、内蒙古有突出贡献专家、草原英才和新世纪“321”人才工程第一层次。从事心血管内科专业30余年。