虽处在全球新冠疫情的特殊时期，ESC2020年会在美丽的阿姆斯特丹胜利拉开帷幕。本次大会关于经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的报道以病例讨论为主——“如何治疗左心室功能不佳的重度主动脉瓣狭窄患者？”这正是TAVR领域的热点问题之一。

 

    术前评估，明确指征及手术方案

 

    针对左心室功能不佳的重度主动脉瓣狭窄（AS）患者的治疗，首先应进行临床和影像学评估。

 

    临床评估

 

    临床评估包括症状、疾病分期、合并症、外科风险等评估。如患者处于主动脉瓣狭窄严重程度分期的D期——有症状的重度主动脉狭窄，则存在瓣膜置换指征。

 

    一些心血管相关合并症往往会影响到手术方案的制定，如存在胸部放疗史、胸廓畸形、既往心血管外科手术史（如冠脉旁路移植术）或胸骨后重要组织粘连等情况，可能更倾向于选择TVAR治疗。如部分重度AS患者合并有冠心病，建议评估完善冠脉造影检查，如需血运重建，可根据本中心的手术能力和经验选择分期行PCI和TAVR治疗，或者一站式PCI+TAVR治疗，甚至选择外科冠脉搭桥+主动脉瓣换瓣手术治疗。非心血管相关合并症包括恶性肿瘤、消化道疾病、肾功能不全、呼吸系统疾病、神经系统疾病等。显著缩短预期寿命的活动性恶性肿瘤直接影响治疗方案的制定。活动性消化道溃疡和出血限制了抗血小板及抗凝药物的使用。严重的肾功能不全、虚弱等会影响患者的预后。外科手术危险分层亦会影响手术策略选择。

 

    影像学评估

 

    影像学评估方面，一般需完善超声心动图和主动脉瓣根部CT检查。

 

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    超声心动图检查

 

    超声心动图检查不仅能报告心脏大小、左右心功能、流速、压差、主动脉瓣口面积以及其他瓣膜的情况，同时可报告影响预后的因素。Genereux等于2017年提出了AS患者术前心脏损害的分期：

 

    Stage0：未检测到主动脉瓣膜外的心脏损害；

 

    Stage1：左室损害，包括左室肥厚、严重左室舒张功能不全（E/e’＞14）、左室收缩功能不全（LVEF＜50%）。stage2:左房或二尖瓣损害，包括左房增大（>34mL/m2）、心房颤动、中至重度二尖瓣关闭不全；

 

    Stage3：肺动脉血管和三尖瓣损害，包括收缩期肺动脉高压（收缩期PAP≥60mmHg）、中至重度三尖瓣关闭不全；

 

    Stage4：右室损害，指中至重度右室功能不全。

 

    术前心脏损害分期对术后1年全因死亡具有预测作用，每增加一期，患者1年死亡风险增加45%。

 

    此外，超声检查还应报告是否存在特殊类型的严重主动脉瓣狭窄，即表现为低压差、低流速的主动脉瓣狭窄。对于射血分数降低的低流速、低压差主动脉瓣狭窄，常需辅助小剂量多巴酚丁胺试验鉴别诊断假性主动脉瓣狭窄；射血分数保留的低流速低压差主动脉瓣狭窄，常见于高龄伴小心室患者。尽管低流速低压差主动脉瓣狭窄的预后劣于正常流速正常压差着，但众多临床研究证实，手术治疗仍优于药物保守治疗。

 

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    CT检查

 

    CT检查可以清晰的了解主动脉瓣瓣叶的大小形态数目、位置以及瓣叶及交界区瓣环处的钙化形态和程度，还可以测量主动脉瓣环的平均径、周长及面积以及主动脉脉根部情况、血管入路评估等，有助于瓣膜尺寸和手术入路的选择。

 

    重度AS患者采取TAVR的其他注意事项

 

    目前，TAVR的适应人群已经涵盖了重度AS患者的全部风险等级，包括存在外科手术禁忌、高危、中危以及低危患者。如果AS患者合并心源性休克，尤其是因主动脉瓣疾病导致的持续、难治（复杂和/或难以控制）的心脏损害，伴或不伴血流动力学不稳定，对除心脏手术以外的任何形式的药物治疗均无反应，这些紧急状态，一般需要采取急诊TAVR或者经皮主动脉瓣球囊扩张治疗。部分接受急诊TAVR的患者无法在术前完善主动脉根部的CT检查，可采用经胸超声心动图或经食道超声心动图指导球囊和瓣膜尺寸的选择。根据文献报道，急诊TAVR的患者多需要机械支持，术前器械支持优于术中和术后应用，如有必要应尽早使用。如果患者病情相对稳定，可完善超声心动图和主动脉脉根部CT检查，指导手术路径和或手术瓣膜尺寸的选择。

 

    患者如存在手术禁忌，如预期寿命小于1年，建议保守治疗。

 

    合并心力衰竭（心衰）重度AS患者，给予充分的抗心衰药物治疗，包括利尿剂、沙库巴曲缬沙坦、血管活性药物治疗如多巴胺、左西孟旦、新活素等治疗，对于合并糖尿病的患者可考虑加用SGLT-2抑制剂。

 

 

    专家简介

 

 

    赵振燕，博士，毕业于中国医学科学院北京协和医学院。自2010年留院于中国医学科学院阜外医院心内科工作至今，目前担任心内科医疗组长。擅长诊治心内科各种疾病，尤其是心脏病急、危、重症患者的诊断和治疗。目前主要从事冠心病、冠心病合并糖尿病、瓣膜病的介入治疗和研究工作，熟练掌握经皮主动脉瓣置换（TAVR）、经皮二尖瓣钳夹术（mitraclip或vavleclamp）的评估、围手术期管理和术后康复管理。参与中华医学会科研支持计划项目基金、国家自然科学基金、首都特色基金等项目，负责一项院所青年基金。目前以第一作者发表论著十余篇，并多次参与专业书籍的编写工作。兼任海峡两岸医药卫生交流协会老年专委会青年委员会委员、世界中医药学会心脏康复委员会委员及扶阳分会理事等。

 

 

    吴永健，北京协和医学院教授、博士研究生导师。中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师，冠心病中心副主任、结构性心脏病中心副主任、结构心脏病一病区主任。阜外医院学术委员会委员。兼任厦门市中医院心内科主任、北京第一康复医院心肺康复中心主任。

 

    主要从事冠心病和老年瓣膜性心脏病介入治疗及其相关研究。国家卫生健康委冠心病介入培训基地主要负责人。中国第一代TAVR人工介入心脏瓣膜VENUS-A主要临床研究者之一。中国老年瓣膜性心脏病研究（CHINA-DVD）牵头人。中国医学科学院经导管瓣膜性心脏病创新治疗技术项目的首席专家。先后承担国家自然科学基金课题4项，北京市重点课题2项、首都发展基金重点项目1项，面上项目2项，中国医学科学院医学与健康科技创新工程项目1项，科技部重点攻关项目1项、参与2项。在国际著名学术期刊JACC、CirculationResearch等发表100余篇论文。曾任中华医学会心血管病分会青年委员会副主任委员，现任中华医学会心血管病分会委员、动脉粥样硬化及冠心病学组副组长，中国医师协会心血管病分会常委、结构性心脏病学组组长。北京医学会心血管病分会副主任委员兼结构心脏病学组组长。中国康复学会心脏介入与康复分会候任主委、世界中医药协会联合会心脏康复分会主委。欧洲心脏病学会委员（FESC）、美国血管造影与介入学会委员（FSCAI）、美国心脏病学院委员（FACC）。《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委。

 

    首届首都金牌好医生、第二届国家名医和第三届白求恩提名奖获得者。