编者按：近日，长城心脏病学大会（GW-ICC 2020）已顺利召开，国内外专家学者齐聚云端，共襄盛举。关于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的介入治疗一直是探讨的热点话题，值此盛会，本刊特邀中国医学科学院阜外医院杨跃进教授针对我国STEMI患者的预后研究进展等话题进行专访。

 

　　《国际循环》：目前，我国ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的预后研究取得了哪些进展？在您看来，这类患者的治疗还面临哪些挑战？

　　杨跃进教授：关于预后研究即治疗疗效研究，STEMI主要是再灌注治疗。在中国，再灌注治疗，溶栓法已有30多年，介入法已有20余年。再灌注治疗最关键的问题是时间，国际经验推荐越早开通血管越好，即从患者出现症状到开通血管在120 min内完成。然而，120 min内开通血管很难做到，体现在以下2个环节的延误。

 

　　第一，患者自身延误，很多患者不清楚自己发病，或患者症状较轻未重视，以及患者年龄较大，感觉乏力未及时就诊而延误。另外，地处偏远地区，未及时得到救治的延误。

 

　　第二，院内延误，按国际标准，如果行介入治疗，从急诊室到进入导管室开通血管，即门-球时间（D-B）应小于90 min。对不能行介入治疗的患者，可溶栓治疗，要求从患者进入急诊室后30 min内给药。目前，全国各地都在进行胸痛中心建设，目的是为患者的院内救治节省时间，效果非常不错。胸痛患者救治工作取得很大成效，表现为再灌注治疗深入人心，应用普遍；全国各地的胸痛中心建设取得重大进展，缩短了院内延误。同时，全国不少地区急救中心也组成了区域性心肌梗死急救网络，能实现直接将病人送达或转诊到能够急诊介入治疗医院救治，也明显缩短了病人院外延误的时间。这都是重大进展。

 

　　针对救治延误相关问题，我们开展了CAMI研究，以探讨延误的程度，以及省级医院，地区医院和县级医院之间的差别。2013~2014年的数据显示：县级医院急救车使用率为11.6%，市级医院急救车使用率为12.4%，省级医院急救车使用率为19.4%；从发病到医院就诊时间小于12 h，省级医院为75.3%，市级医院为70.8%，县级医院为69.8%；再灌注治疗，包括溶栓和急诊PCI，省级医院为69.4%，市级医院54.3%，县级医院45.8%；死亡率方面，省级医院为3.1%，市级医院为5.3%，县级医院10.2%。

 

　　阜外医院曾报道China PEACE研究结果，发现从2001到2011年10年间，我国心肌梗死住院患者增加十几倍，再灌注率也增加，而患者死亡率却没有显著降低。我们上述的CAMI登记研究回答了这个问题，研究发现，不同级别医院间的治疗水平差别很大，主要因为县级医院死亡率较高所致。因此，后续工作重点要放在帮扶县级医院和边缘市级医院，同时，还要做好宣传教育工作，使大家了解心肌梗死，及时就诊。另外，急救车要随时接诊，医院各个科室要做好协调，缩短院内延误时间。解决医院之间的不平衡问题很关键，省级医院要发挥标杆优势作用，带动市级医院和县级医院的发展，做好帮扶。

 

　　此外，NSTEMI患者的救治，无论是中国还是国外研究结果，均肯定了介入治疗可降低NSTEMI患者死亡率。同时，还要关注老年人和女性心肌梗死患者，因溶栓风险高，只能增加介入治疗比例。

 

　　《国际循环》：STEMI多支冠脉病变患者完全血运重建最佳时机研究有哪些新证据，您认为这对临床实践会产生何种影响？

　　杨跃进教授：既往一致认为，对STEMI患者，只处理梗死相关动脉，谨慎处理非梗死相关动脉。大量研究表明，仅处理梗死相关动脉可降低死亡率，而如果同时处理非梗死相关动脉则增加死亡率。欧洲率先开展的一项随机对照PRAMI研究，将患者分为两组：一组同时处理梗死动脉和非梗死相关动脉，另一组仅处理梗死动脉，对比完全血运重建和非完全血运重建的死亡率。1年结果显示，完全血运重建优于非完全血运重建，不良心血管事件发生率较低。

 

　　基于相关研究证据，现在大家一致认为应完全血运重建，而非梗死相关动脉是同期处理还是择期处理尚存争议，我国大多数专家认为应择期处理。荟萃分析显示，仅处理梗死动脉，后期再次血运重建率增加，但死亡率不增加。如果急诊只处理梗死动脉，等到恢复期再处理非梗死相关动脉是最佳选择，死亡率最低。如果急诊同期处理非梗死相关动脉，则死亡率最高。所以，完全血运重建效果肯定，关键是一次处理还是分次处理仍需探讨。在中国，根据患者恢复的情况，选择1~2周处理非梗死相关动脉，患者最安全。对休克的患者研究发现，也是急诊介入只处理梗死相关动脉效果最佳。

 

　　《国际循环》：未来，冠状动脉介入治疗领域重大器械研发前景，您有何预期？

　　杨跃进教授：冠状动脉介入治疗中涉及很多技术，例如旋磨、旋切等处理斑块的技术；血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）、血流储备分数（FFR）等影像技术；支架技术，从球囊到支架，从裸金属支架到药物支架、可降解支架。其中，可降解支架具有很好的前景，例如韩雅玲院士领衔的乐普NeoVas生物可吸收支架已上市。另外，还有葛均波院士牵头的Xinsorb支架，以及高润霖院士牵头的Firesorb支架。将来应该有较好的前景。

 

　　对休克患者的机械循环支持，主动脉内球囊反搏（IABP）国际上基本处于淘汰状态，改为使用心室辅助系统（Impella）、体外膜肺氧合（ECMO）。我们正在申请一项国际专利，即具有ECMO和Impella双重功能的二代IABP即IADBP装置，D有两层含义：双球囊反搏（double）和驱动反搏（driving），既可可靠增加心输入量，又保留了IABP增加心脑灌注优势。

 

　　专家简介

 

 

　　杨跃进教授，医学博士，中国医学院阜外医院冠心病中心主任医师，现兼任中华医学会北京分会心血管病委员会和老年病委员会委员；中华医学会中华医学青年奖的评审委员；《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《中国医刊》、《中华老年心脏血管病杂志》、《中国分子心脏病学杂志》和《中国疑难病杂志》的编委、副总编；以及《中华医学杂志》、《中华医学杂志（英文版）》、《中华内科杂志》和《中国医学科学杂志》（英文）的审稿人。荣获中国医学科学院科技进步奖、医疗成就奖和全国优秀论文奖8项；并于1999年获得中国医学论坛报评选的美国赛克勒基金青年医师年度奖。已在国家级和国际级专业杂志上发表学术论文100余篇，其中第一作者50余篇。