心力衰竭（心衰）目前仍然是一个主要的全球公共健康问题[1，2]。多项研究表明高血压是心衰最常见的危险因素[3-5]，高血压导致左心室肥厚、舒张功能障碍、心室重构，进而心脏结构和功能异常，继发心衰。回顾2020年，高血压性心衰领域的主要大事件可概括为以下四个方面：指南、专家建议的更新，新的疾病分型，最新大型临床研究和疾病预测及预防方面最新研究。
01、指南、专家建议的更新
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国际高血压学会（ISH）发布《ISH2020国际高血压实践指南》[6]，在高血压与心衰部分中指出：
①高血压是射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数减低的心衰（HFrEF）的危险因素；
②高血压的治疗对降低早期心衰和心衰住院的风险有重要影响，血压≥140/90 mm Hg，应进行降压治疗，首次提出降压目标下限，降压目标为<130/80 mm Hg但＞120/70 mm Hg；
③肾素-血管紧张素(RAS)抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂可有效改善已确诊的HFrEF患者的临床结局，而证据显示利尿剂限于症状改善。当血压控制不佳时，可使用钙通道阻断剂（CCB）；
④首次提出血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲缬沙坦）可替代血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ACEI或ARB），用于高血压人群中HFrEF的治疗。同样的治疗策略也适用于合并HFpEF的患者。
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我国《特殊类型高血压临床诊治要点专家建议》[7]在《中国全科医学》上发布，在高血压合并心衰的治疗部分中提出：
① 及早控制血压：收缩压目标值<140 mm Hg；
② 逆转左心室肥厚：非药物治疗及ACEI、ARB药物治疗降低血压后可预防左心室肥厚及心肌纤维化的发生。动物实验和人体研究也证实CCB能逆转左心室肥厚；
③ 心衰治疗：对于收缩性心衰，建议使用ACEI、β-受体阻滞剂、利尿剂、ARB和/或醛固酮受体拮抗剂。对于舒张性心衰的高血压患者，提倡降压治疗，但是至今尚无降压药物对舒张性心衰有益的循证医学证据，可能与实验设计及舒张性心衰临床诊断不明确有关。
02、新的疾病分型
复旦大学附属中山医院葛均波院士根据病因学及病理生理学提出了HFpEF新的分型方法[8]，共5个亚型（表1）：
①HFpEF-1(血管疾病相关的HFpEF）：包括高血压病、冠状动脉疾病相关的HFpEF，高血压被认为是HFpEF中最常见的心血管合并症[9]；②HFpEF-2（心肌病相关的HFpEF）；③HFpEF-3（右心和肺相关的HFpEF）；④HFpEF-4（瓣膜和节律相关的HFpEF）；⑤HFpEF-5（心外疾病相关的HFpEF）。
表1. HFpEF新的分型
其中，高血压性心衰属于HFpEF-1型，该分型方法是以明确的病因为基础，与单纯依据LVEF笼统心衰分型相比，更具体化、结构化，有望创建各分型的具体诊治方法及管理措施；该分型还有利于舒张性心衰的病因治疗及今后针对病因的舒张性心衰循证医学研究。
03、最新大型临床研究
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2020AHA年会发布了PARAGON-HF的最新研究[10]，共纳入4795例具有心衰症状及体征、NYHA II~IV级、LVEF≥45%、NT-proBNP升高、左心室肥厚或左心房扩大的患者，其中95%患者合并高血压。
结果显示：①收缩压（SBP）水平在120~129 mm Hg时，终点事件风险最低（表2）；②沙库巴曲缬沙坦比缬沙坦可更快地使患者血压降到SBP目标值（表3）；③沙库巴曲缬沙坦对于HFpEF患者的治疗获益不依赖于其直接的降压作用，可能通过其他多种机制介导。
表2. 不同收缩压区间与终点事件风险的关系
表3. 沙库巴曲缬沙坦及缬沙坦的使用与不同收缩压区间血压变化的关系
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2020AHA年会还发布了PARAGON-HF亚组研究[11]，将顽固性高血压的HFpEF患者根据顽固性高血压的不同标准分为3组，共纳入2004例患者，结果显示①沙库巴曲缬沙坦较缬沙坦可进一步降低HFpEF患者顽固性高血压的SBP；②对于接受了至少4类降压药物(包括醛固酮受体拮抗剂)的治疗后仍有SBP升高的患者，同样也能获益（表4）。
表4. 3组中沙库巴曲缬沙坦及缬沙坦与收缩压变化的关系
04、疾病预测及预防方面最新研究
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在《European Heart Journal》杂志上发表的一项研究[12]，纳入接受心脏PET-CT检查并在PET-CT后90天内接受了经胸超声心动图检查的高血压患者，通过PET-CT对整体血流储备（MFR）进行定量来反映微血管功能，应用超声心动图评估心脏结构和功能，对整体纵向应变（GLS）进行定量，结果显示①异常的MFR和GLS的高血压患者心衰住院风险更高；②高血压患者微血管功能与心肌功能障碍，有助于高血压性心衰的早期风险评估。
心脏整体血流储备或者心脏功能储备在心衰发病机制、疗效评估中具备重要作用，是今后的研究方向之一。
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2020AHA年会上发布了JAMP（前瞻性日本动态血压监测）研究结果，该研究在《Circulation》杂志上发表[13]。该研究纳入了至少伴有1个心血管危险因素（主要为高血压）且在基线时是无症状性心血管疾病的患者，共6 359例患者进入最终分析，结果显示①夜间收缩压与心衰的风险显著相关；②血压昼夜节律紊乱（夜间血压高于日间血压）与心血管疾病（尤其是心衰）总发病率独立相关。
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在《J Clin Hypertens》杂志上发表的开滦队列研究是第一个关于静息心率（RHR）与中国高血压患者心衰风险关系的前瞻性研究[14]，共纳入16 286名来自开滦队列的高血压患者，结果显示①平均RHR>79次/分组与平均RHR≤69次/分组相比，发生心衰的风险比为1.97；②RHR每增加10次/分，发生心衰的风险增加40%；③RHR≥79次/分时与心衰之间存在线性关系。
以上第2和第3项研究表明，有效控制夜间收缩压、血压昼夜节律及RHR有望成为预防高血压向心衰方向发展的治疗靶点，后续尚需更多的人群干预性研究以进一步验证。
专家简介
马爱群，医学博士，博士生导师，二级教授/一级主任医师，教育部骨干教师，陕西省“35”人才，陕西省卫生厅“215”人才。
现任陕西省分子心脏病学重点实验室主任，陕西省心血管疾病质量控制中心主任，陕西省全科医学会主任委员，中华医学会全科医学分会常务委员，《中国分子心脏病学杂志》副主编，《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编辑。
主要研究方向为心力衰竭、心血管离子通道病及心血管疾病精准医学的应用研究。先后主持科技部科技惠民计划1项、科技部国际科技合作项目1项、国家自然科学基金4项（重点项目1项，面上项目3项）、卫生部科研基金4项、教育部项目3项及陕西省自然科学基金4项；共发表论文300余篇，其中SCI收录130多篇（H因子为24），主编专著9部，主编国家临床（助理）医师执业资格考试系列丛书6部，主译专著1部，参编专著5部；获得国家实用新型专利1项，软件著作权2项；先后获得陕西省科学技术奖一等奖2项、二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项及其他厅级科技成果奖4项。
作者简介
张静 西安交通大学第一附属医院心内科 博士研究生，主要研究方向为心力衰竭的诊治及基础研究。
▼参考文献
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