北京大学第三医院神经内科 傅瑜 樊东升
引言
2020年，面对新型冠状病毒疫情的严峻形势，我国学者在抗击疫情的同时，在卒中领域依然进行了大量研究，为我国乃至世界脑血管病事业的进步做出了重要贡献。
卒中流行病学及防治体系建设
由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授牵头完成的“中国卒中报告2019”，描述了我国城乡居民卒中流行病学现况和医疗质量等指标。报告显示，2018年中国卒中死亡率为149.49/10万，已成为造成过早死亡和疾病负担的首位原因。卒中患者住院时间中位数为10天；脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血住院患者遵循指南治疗的指标综合执行率分别为77%、72%和59%。
国家卫健委脑卒中防治工程委员会总结了目前我国的卒中防治体系建设经验。2016年脑防委发布了建立卒中中心的计划，目的是缩短院前时间，建立了卒中中心网络、卒中地图和卒中“绿色通道”，以创建三个1小时黄金救治圈。自2017至2018年，中位“门-针时间”由50分钟降至48分钟，发病至用药的中位时间由180分钟降至175分钟。至2018年12月31日，中国大陆已建立起380个卒中中心，显著改善了卒中救治水平。
图源：中国卒中急救地图
血管内治疗
单纯血管内治疗是否优于溶栓后桥接血管内治疗？针对这个问题，2020年5月New England Journal of Medicine刊发了海军军医大学附属长海医院刘建民教授牵头的DIRECT-MT研究。这项研究共纳入656例发病4.5小时内前循环大血管闭塞的缺血性卒中患者，比较了直接血管内取栓和阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓治疗的效果。研究显示，直接取栓组不劣于联合治疗组，初步提示了发病4.5小时内前循环大血管闭塞的缺血性卒中患者，直接血管内取栓治疗的疗效不劣于阿替普酶静脉溶栓联合血管内取栓，为降低出血转化风险和节省医疗费用提供了一定启示。
针对椎基底动脉系统的血管内治疗研究，2020年我国学者发表两项针对后循环缺血的研究，对这一问题的解答做出了重要贡献。2020年2月，Lancet Neurology发表南京大学附属金陵医院刘新峰教授牵头的BEST研究，对发病8小时以内的急性椎基底动脉闭塞患者EVT效果进行盲法评估。该研究是国际上第一项完成的椎基底动脉取栓多中心随机对照研究。研究最后共纳入131例患者，其中EVT组66例、药物治疗组65例。采用符合方案集和实际治疗分析，EVT组患者效果均更优。
随后，陆军军医大学第二附属医院杨清武教授领衔的BASILAR研究在JAMA Neurology发表。该研究从2014年1月至2019年5月共入组829例发病24小时内的基底动脉闭塞患者，研究显示，EVT显著改善了90天时的功能结局。
疫情下的卒中救治与管理
2020年新冠疫情成为全球性的疾病大流行，其神经系统表现也受到重视。武汉协和医院胡波教授团队对疫情早期的回顾性研究显示，多达36.4%的新冠肺炎患者存在神经系统症状，2.8%的患者出现急性脑血管病表现，且重症患者组脑血管病比例更高。同时，有卒中病史的新冠肺炎患者临床症状更为严重，预后更差。
战斗在武汉的胡波教授团队，并在JAMA首发新冠肺炎神经系统症状
通过对中国卒中大数据观测平台的数据分析，北京宣武医院的研究显示，疫情期间卒中健康教育陷于停滞或降低；卒中相关的入院率下降40%，溶栓和取栓减少了25%；这些指标的下降主要源于来院患者数的减少，惧怕病毒感染成为院前延误时间延长的一个重要因素。
缺血性卒中的药物治疗
天坛医院王拥军教授团队对CHANCE研究进行进一步亚组分析，在合并或不合并颅内动脉狭窄（ICAS）的患者中评估脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）活性同双联或单药抗血小板治疗之间的交互作用，结果发现，ICAS组Lp-PLA2活性升高患者比例较高，但在无ICAS的患者中则不存在此交互作用。与阿司匹林单药治疗相比，双联抗血小板治疗在Lp-PLA2活性不高的ICAS患者中可更有效地降低卒中复发和合并血管事件的风险，因而对小卒中或高危TIA患者，存在ICAS和Lp-PLA2活性不高均有可能预示双重抗血小板治疗在预防再发卒中和合并血管事件方面有更好疗效。
中山大学附属第一医院曾进胜教授团队发表了葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏对阿司匹林抗血小板治疗的影响。研究纳入了81例G6PD缺乏患者和576例正常患者，连续应用阿司匹林100 mg/d三个月。结果显示，G6PD缺乏患者中重度出血发生率高于正常患者，全因死亡率也明显升高。研究表明，对G6PD缺乏患者，长期应用阿司匹林抗血小板治疗可能会导致不良的安全性结局。
卒中的危险因素
华中科技大学同济医学院邬堂春和张晓敏教授团队应用东风-同济队列，研究了睡眠与卒中的关系。该研究共纳入31 750例患者，结果显示，与睡眠7~<8小时/晚相比，睡眠时间较长者（≥9小时/晚）整体卒中风险较高，而睡眠时间较短（<6小时/晚）对卒中风险无显著影响。与睡眠质量好者相比，睡眠质量差者的整体卒中、缺血性卒中和出血性卒中的风险分别高出29%、28%和56%(图1)。
图1. 睡眠质量与整体卒中、缺血性卒中和出血性卒中风险的关系
北京协和医院朱以诚教授团队对脑小血管病患者的颈动脉超声特征和两者之间的关系进行了探索。研究对1051例社区居民进行了颈动脉超声检查；同时评估其脑小血管病的影像学表现。研究显示，颈动脉斑块与腔隙的存在（P<0.001）和较大的白质高信号体积（P=0.002）有关。颈动脉内径的增加与腔梗的存在（P=0.003）、较大的WMW体积（P<0.001）和基底节区血管周围间隙扩张（P=0.001）有关。因此，颈动脉粥样硬化和扩张与脑小血管病影像学密切相关；超声检查可作为脑小血管病危险分层的有效途径。
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