中国医学科学院阜外医院  张宇清 杨世杰

 

    编者按：欧洲高血压协会（ESH）发布了“诊室/诊室外血压测量临床实践指南”，总结了临床实践中血压测量的推荐意见，各地区亦有制定血压监测指南以更好地指导、规范临床实践，《国际循环》特邀中国医学科学院阜外医院张宇清教授深入解析，通过对比不同地区血压测量指南之异同，展望高血压管控未来。

 

 

    在高血压的诊治中，准确的血压测量是诊断和控制高血压的基础。近日，欧洲高血压学会（ESH）颁布了《2021年ESH诊室和诊室外血压测量实践指南》(以下简称“指南”)，对诊室血压、动态血压和家庭血压测量做了细致的规范和界定。

 

    迄今为止，诊室血压测量仍然是目前最常用且通常也是唯一用于高血压的管理的方法，研究也最充分，但是在诊断高血压时可能会产生一些假性结果，因此，诊断和治疗决定应尽可能结合动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）。

 

    目前的指南建议广泛使用ABPM和HBPM来检测白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压等。ABPM更适用于所有血压升高的患者，主要在医疗机构使用。ABPM参数提供了比诊室血压更好的心脑血管风险信息。HBPM更适合在家庭中使用，是治疗高血压的长期随访的最佳方法。但同时它也需要患者选择一个合适的测量仪器，根据设备说明选择适合手臂周长的袖口尺寸。目前，无袖装置的准确性和实用性尚不确定。因此，它们不应用于诊断或治疗决策，但是可以预见未来它会有广阔的空间。

 

 

 

    在高血压的动态血压监测标准方面，各地区指南与欧洲高血压指南标准无明显差异，即诊断高血压的切点分别是24h平均收缩压/舒张压≥130/80mmHg，白天血压≥135/85mmHg，夜间血压≥120/70mmHg。

 

    清晨时段可定义为日记卡记录的清晨觉醒后2 h内，《2020中国动态血压监测指南》指出，不论是否接受降压药物治疗，只要清晨血压≥135/85mmHg，就可以诊断为“清晨高血压”。在睡眠时血压较清醒时下降指数指标中，2012欧洲指南单纯的划分为杓型（下降≥10%）和非杓型（下降＜10%），而中国将其定义为杓型（＞10%～20%）、非杓型（0～10%）、反杓型（＜0）及超杓型（＞20%）四大类。

 

    在2019-2020年陆续发表的HOPE-Asia协作组的家庭和动态血压的相关建议中指出，与西方人群相比，亚洲特有的高血压特征包括更高的盐敏感性和较低的体重指数。隐蔽性高血压、清晨血压急剧升高和和夜间高血压的亚洲患病率高于西方，这其中也存在明显种族差异。

 

    《2020中国动态血压监测指南》指出，夜间血压能独立于白天血压作为预测死亡风险的重要因素。在单纯夜间高血压患病率中，中国人群患病率约为10%，显著高于欧美人群（6.0%～7.9%），推测与中国人群盐敏感性较西方人群高，以及高钠饮食和近端肾小管钠重吸收增多有关。

 

    《2019中国家庭血压监测指南》与欧洲血压测量指南均强调家庭血压监测器在检测白大衣高血压和隐蔽性高血压方面的重要意义，但也提出在当今环境下，家庭血压监测有着许多的局限性，如：使用不准确的设备和不合适的袖口尺寸导致错误的结果；出现症状以及在不适当的监测位置下，病人可能频繁监测从而导致焦虑；患者在无监督情况下改变治疗导致风险，此外，患者可能选择性地报告血压读数(通常省略较高的血压值)。这两部指南与HOPE-Asia协作组均界定家庭血压的平均值≥135/85mmHg时，可以确诊高血压。

 

表1. 不同地区血压测量指南的异同

 

 

 

    高血压作为重要的心血管综合征，其诊治和管理不仅仅涉及医学科学，同时受社会经济、文化影响深远，这些特点在血压测量领域尤显突出。随着研究的不断深入和血压监测仪器设备的广泛普及，诊室外血压监测在高血压管理中的作用也越来越重要，但涉及不同血压测量方法的临床意义和技术细节问题仍然很多，虽然其中有些问题似乎只是细节问题，但如果不能将这些问题用科学的方法解决，并规范其应用，势必会对未来高血压的管理造成混乱。

 

    这其中涉及尚未解决的问题包括：

 

    诊室外血压是否会取代诊室血压，成为高血压筛查、诊治和评估降压疗效的“金标准”；

 

    使用诊室外血压监测方法在评估高血压患者降压疗效与心血管预后方面的关联程度如何；

 

    血压监测设备在儿童、孕妇、手臂非常粗大人群和心律失常患者应用中的准确程度如何；

 

    如何改善无袖带血压监测设备的测量准确程度，从而有朝一日能够应用于高血压患者的管理；

 

    使用诊室无人看管的诊室血压、药店和公共场所自助式血压测量的标准是什么；

 

    针对目前市场上的大多数血压监测设备都没有通过国际标准的验证，监管部门如何规范，从而使越来越多的合格血压监测设备在高血压管理中应用。

 

    上述问题也只是血压测量领域需要解决的众多问题的一部分，这些问题既是高血压领域的专业问题，也是影响广大高血压患者健康的公共卫生问题，需要专业人员和社会各界携起手来，共谋对策，共同解决，共享成就。

 

    专家简介

 

 

    张宇清 医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。长期从事高血压与心脏靶器官损害研究与防治工作。擅长疑难高血压、心力衰竭等心血管疾病的诊治。重点从事高血压大规模临床试验等循证医学的研究，包括国家七五攻关课题“中国老年收缩期高血压临床试验(SYST-CHINA)，国家九五攻关课题“高血压的治疗研究-非洛地平降低并发症研究”(FEVER)，国家十一五支撑课题“高血压的综合防治研究”（CHIEF），及“中国血压正常高值人群干预研究”（CHINOM），国家“十三五”重大慢性非传染性疾病防控研究肥胖和高血压的生活方式和营养干预技术及策略应用研究，2020年首都科技发展基金远程血压管理项目负责人。是欧洲高血压学会-中国高血压联盟卒中后优化治疗研究（ESH-CHL-SHOT）共同协调人，阿卡波糖干预糖尿病前期合并冠心病研究（ACE）终点委员会成员。

 

    现任中国高血压联盟常务理事兼秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员、青年学部主任委员，中国医师协会心衰专业委员会委员，北京高血压防治协会副会长。欧洲心脏病学会fellow（FESC），国际高血压学会、欧洲高血压学会会员，美国心脏病学院（ACC）会员，美国心脏病学会(AHA)会员及AHA高血压研究理事会及脑卒中理事会成员。Journal of Clinical Hypertension副主编，Journal of Hypertension、Hypertension Research、中华心血管病杂志、中华高血压杂志、中国医学前沿杂志等杂志编委。

 

    参加国内外多项高血压及相关疾病的防治指南及治疗建议的编写工作。所撰写的重要论文多次为国内外高血压防治指南所引用。是2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压和2019年亚洲动态血压共识委员会成员，2020年国际高血压学会国际高血压指南评阅人。