大连医科大学附属第一医院 孙玉喜 刘 莹

 

    编者按：近日，大连医科大学附属第一医院刘莹教授团队在ESC Heart Failure上发表文章，旨在阐明H2FPEF评分对射血分数保留型心力衰竭患者的预测价值。《国际循环》特邀刘莹教授、孙玉喜博士深入解读。

 

 

 

    前言

 

    心力衰竭是各种心血管疾病的终末期临床表现，是21世纪心血管领域最大的挑战之一。2016年欧洲心脏病协会颁布的急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南，根据左心室射血分数值（LVEF）将EF≥50％定义为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。HFpEF是异质性很强的一组临床综合征，患病检出率逐年升高，目前病理生理机制尚未明确，也没有明显改善其预后的治疗方案。

 

    2018年Circulation提出了一种便捷的HFpEF诊断工具，即H2FPEF评分（H 肥胖BMI≥30 kg/m2、≥2种降压药物各1分，F 阵发性或持续性房颤3分，P 肺动脉压力＞35 mm Hg 1分，E 年龄＞60岁1分，F 峰压即多普勒超声心动图E/e’＞9 1分；共9分，图1），根据此评分可以对呼吸困难的人群进行HFpEF的诊断性评估，该评分每1个单位得分增加，HFpEF的几率加倍（OR=1.98；95％CI：1.74~2.30；P<0.0001），曲线下面积为0.841（P<0.0001）。H2FPEF评分0~1分可以排除HFpEF，评分2~5分需要进一步检查，评分6~9分高度怀疑为HFpEF。目前针对该评分与预后的相关性尚未有研究，本研究主要目的是针对HFpEF的患者，评估H2FPEF评分与预后的相关性。

 

 

图1. H2FPEF评分

 

    选取自2015年1月1日至2018年4月30日就诊于大连医科大学附属第一医院住院诊断为HFpEF患者作为研究对象。对入选的患者进行临床资料的采集，包括临床相关病史、临床用药情况，收集相关血液生化指标、动态心电图及超声心动图等指标。根据H2FPEF评分将入选的患者分为3组：低分组（H2FPEF 0~1分）；中分组（H2FPEF 2~5分）；高分组（H2FPEF 6~9分）。比较三组之间临床资料的差异，并对患者进行随访，主要观察的终点事件是全因死亡率和心衰再住院率。

 

 

    01、基线资料

 

    本项研究一共纳入476例HFpEF患者，其中低分组有47（9.9%）例，中分组有262（55.0%）例，高分组有167（35.1%）例。研究结果发现与低分组和中分组的病人相比，高分组的病人年龄更大，房扑/房颤的比例更高，既往心肌梗死的比例更低，服用ACEI、钙离子拮抗剂、利尿剂以及地高辛的比例更高。而中分组的病人有更高的收缩压，糖尿病以及心功能III/IV级的比例也更高。实验室检查显示高分组的病人尿酸水平最高，甘油三酯的水平最低。动态心电图结果显示，高分组病人房颤的发生率更高，且三组病人房性期前收缩和房性心动过速的发生率有显著差异。超声结果显示高分组病人有更高的右室流出道厚度、右室内径、左心房内径、肺动脉内径、E峰以及E/e’（表1）。

 

表1. 根据H2FPEF评分分组的患者基线特征

 

 

 

    02、随访结果

 

    经过27.5个月的随访，63个患者死亡，311个患者再住院。其中低分组、中分组、高分组患者死亡率分别为：3（6.4%），39（11.1%），31（18.6%）；再住院率分别为：28（59.6%），159（60.7%），124（74.3%）。三组病人的死亡率在出院后24个月开始出现差异，在出院36个月后差异更加显著（图2）；三组病人的再住院率在出院后的24~36个月有显著差异（图3）。

 

    图2. 三组病人的死亡率

 

    图3. 三组病人的再住院率

 

    03、回归分析

 

    多因素COX回归分析结果表明在HFPEF病人中，H2FPEF评分是全因死亡率的独立预测危险因素（HR=1.5，95% CI：1.23~1.723，P<0.0001）。经过校正，与低分组相比，高分组病人的死亡风险更高（HR=6.35，95% CI：1.48~27.22，P=0.013），而中分组病人与低风险病人的死亡风险并没有统计学差异（HR=2.36，95% CI：0.55~10.15，P=0.247）（表2）。此外，多因素COX回归分析结果表明H2FPEF评分也是再住院率的独立预测危险因素（HR=1.15，95% CI：1.08~1.22，P<0.0001）。同样地，高分组病人的再住院率显著高于低分组病人（HR=2.06，95% CI：1.35~3.14，P=0.001），而中分组病人和低分组病人的再住院率并有显示出统计学差异（HR=1.42，95% CI：0.95–2.12，P=0.092）（表3）。

 

表2. HFpEF患者全因死亡率的Cox回归分析

 

 

表3. HFpEF患者再住院率的Cox回归分析

 

 

 

    通过ROC曲线评估H2FPEF评分对HFpEF患者不良预后的预测价值。在对年龄和心功能进行校正之后，H2FPEF评分曲线下面积（AUC）对全因死亡和再住院的预测值分别为0.67（95% CI：0.60~0.73，P<0.0001）和0.59（95% CI：0.54~0.65，P=0.001）。H2FPEF评分在5.5分临界值处的对应的死亡率和再住院率分别为敏感性为68.3%，特异性为55.4%；敏感性为50.5%，特异性为66.7%。

 

图4. ROC曲线评估

 

 

    在PARALLAX研究结果公布之前，尚没有药物被证实能够有效改善HFpEF患者的预后，也缺乏评估其预后的工具。本项研究证实了H2FPEF评分不仅是一项便捷的HFpEF诊断工具，也能够有效的评估HFpEF患者的预后。评分越高，HFpEF患者的死亡和再住院风险更高。

 

    专家简介

 

 

    刘 莹，医学博士、博士生导师、主任医师、教授；大连医科大学附属第一医院 心血管病医院心力衰竭与结构性心脏病科主任。目前担任中华医学会心血管病专委会心力衰竭学组委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会委员；中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会委员；中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会 委员；中国医师协会心血管内科医师分会肿瘤心脏病学专业委员会委员；中国老年医学学会肿瘤心脏病学专业委员会常委；辽宁省医师协会心血管内科医师分会 心力衰竭专业委员会委员；辽宁省细胞生物学会心力衰竭专业委员会副主委；大连医师协会心力衰竭专业委员会副主委。

 

 

    孙玉喜，博士生在读，大连医科大学附属第一医院。硕士期间撰写的“冠状动脉左主干急性闭塞所致心肌梗死的临床分析”发表在《中国介入心脏病学杂志》；“心房颤动射频消融术后复发的相关因素研究”发表在《国际心血管病杂志》。博士期间撰写的“Predictive values of H2FPEF score in patients with heart failure and preserved ejection fraction”已经被《ESC Heart Failure》收录；参与撰写了《规范化抗凝门诊实用手册》以及clinical Cardio-Oncology的中文翻译工作。