编者按：随着新的癌症治疗方法的出现和筛查的改进，获得长期生存的癌症患者越来越多，但许多癌症治疗也伴随着心血管毒性，近日，美国心脏协会（AHA）发表了肿瘤心脏病学心律失常和自主神经紊乱的识别、预防和管理的科学声明，快来看看有哪些要点吧！
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癌症治疗的迅猛发展提高了癌症的生存率，然而，癌症治疗相关的心血管并发症会对整体预后产生不利影响。因此，肿瘤心脏病学也开始关注如何更好地为癌症患者提供心血管保健。肿瘤心脏病学的目标是癌症治疗相关心脏毒性的一级预防和二级治疗，以优化癌症护理和心血管健康。越来越多的人认识到，一些癌症治疗可能导致电生理疾病以及随之而来的心动过速、心动过缓(图1)。
AHA肿瘤心脏病学心律失常科学声明的主要目的是介绍癌症治疗和心律失常之间的关联，并强调以多学科团队为基础的协作方法在预防癌症患者不良心血管事件和探讨心脏保护策略方面的重要性。
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图1. 系统性癌症治疗诱发心律失常的机制
癌症和房颤有共同的危险因素
癌症患者常有心律失常，而房颤最为常见，还有心室复极异常和QT间期延长、室性心律失常、心动过缓和心脏传导阻滞等。发生心律失常可归因于抗癌药物的细胞效应、电解质异常或与癌症治疗相关的毒性，如心力衰竭、心肌缺血或心肌炎。流行病学研究表明，癌症患者中房颤发生率较高，房颤患者中癌症发生率也较高，可能是因为二者有共同的危险因素。
癌症患者发生房颤与多种因素有关，包括高龄、代谢紊乱、电解质异常或炎症等。癌症的治疗也可能直接或间接导致心律失常的发生。但目前针对高危癌症人群的房颤防治仍缺乏循证医学依据。
众所周知，蒽环类药物可致左心室功能不全和心力衰竭，且呈剂量依赖性。在一项阿霉素研究中，29名入组患者，有10.3%的患者发生房颤。在蒽环类药物相关左室功能障碍患者中，包括房颤在内的心律失常发生率高达56.6%。
此外，抗代谢药物、烷基化剂、铂类药物、小分子酪氨酸激酶抑制剂、免疫调节药物、免疫检查点抑制剂、嵌合抗原受体T细胞治疗、组蛋白脱乙酰酶抑制剂、抗微管类药物，这些抗癌药物都或多或少可致心律失常。
室率和节律控制
房颤的治疗包括室率和节律控制，针对癌症患者的房颤以及其他心律失常的处理，与一般人群相似（图2），但特别要注意避免药物相互作用。
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图2. 癌症治疗过程中房颤的处理流程
对于无症状的房颤患者，室率控制策略是合适的，管理目标是静息心率<110次/min。首选β受体阻滞剂。由于非二氢吡啶钙拮抗剂（地尔硫卓和维拉帕米）抑制CYP3A4代谢，故应谨慎使用。对于有症状的房颤患者，或因房颤导致心力衰竭恶化的患者，可考虑室率控制，恢复和维持窦性心律。
癌症患者应谨慎使用地高辛，许多抗癌药物都会抑制P-糖蛋白，升高地高辛浓度。心动过速在癌症患者中较为常见。心动过缓也是多种治疗的副作用。抗心律失常药物尚未在癌症人群中进行研究，鉴于药物相互作用，必须谨慎使用这类药物。
此外，癌症患者应避免应用决奈达隆，因其会影响CYP3A4和P-糖蛋白系统，胺碘酮常被用于治疗癌症相关心律失常，但会增加各种癌症药物的浓度。导管消融术虽是潜在的治疗策略，但其在癌症相关心律失常的治疗过程中是否有效尚未确定。
抗凝需谨慎
对于活动性恶性肿瘤患者，动脉和静脉血栓很常见，合并房颤血栓风险更高，可考虑抗凝治疗（图3）。建议使用CHA2DS2-VASc评分决定是否抗凝。建议CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性），且无明显禁忌证的患者抗凝治疗。
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图3. 癌症治疗期间房颤相关血栓栓塞预防管理流程
低分子肝素在预防深静脉血栓形成方面优于华法林，是癌症患者首选的抗凝药物，但没有研究评估其在房颤/房扑时的抗凝作用。
由于潜在的药物相互作用，抗癌药物可影响抗凝药物的选择。新型口服抗凝剂与P-糖蛋白系统相互作用，达比加群受影响最大。利伐沙班和阿哌沙班也由CYP3A4代谢，因此，使用时必须谨慎将其与包括伊布替尼在内的诱导剂联合应用。
不推荐癌症患者应用阿司匹林用于预防房颤相关的血栓栓塞，因为癌症患者常伴随血小板减少和血小板功能障碍，面临出血风险较高。
癌症患者抗凝治疗复杂，包括药物相互作用和出血风险，左心耳封堵或许相对更为安全有效，但目前为止尚无相关研究。
监测QT间期
癌症患者QT间期延长的发生率高达22%，尽管目前针对QT监测还没有标准化的建议，但有必要根据不同的药物，定期行心电图监测。
对于一种不知是否会导致QT间期延长的新药，建议在第一次给药后和每一次调整剂量后进行心电图监测。最终，我们应制定肿瘤治疗的标准化QT监测方案。
一般来说，当QTc>500 ms或较基线变化>60 ms时，心律失常风险增加。如果发现明显的QT间期延长，应停止服用影响心脏复极的非必须药物，纠正电解质（尤其是钾和镁）异常。
出现室性早搏、室性心动过速或室性心动过缓时，应立即采取纠正措施，包括输注硫酸镁，应用异丙肾上腺素或临时起搏将心率维持在>100次/min。美西律可能有助于减少砷引起的QT间期延长和复发性室性心动过速。
化疗引起的室性心律失常，包括持续性室性心动过速和心室颤动比较少见。在接受化疗的晚期转移性癌症患者中，室性心律失常的发生率较高，但也可归因于癌症本身。预防癌症患者心室颤动的重点是纠正危险因素，包括电解质紊乱，避免使用抗心律失常药物。
植入式心律转复除颤器（ICD）在化疗诱导的心肌病中的作用尚未得到明确的研究。目前的指南建议，在左室射血分数≤35%的心肌病患者中使用ICD进行一级预防，并规范用药。
参考文献
[1] Recognition， Prevention， and Management of Arrhythmias and Autonomic Disorders in Cardio-Oncology: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 Jun 17. Epub ahead of print.
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