第十九届心房颤动国际论坛（CAFS2021）于2021年7月9日-11日在大连隆重召开。在7月9日上午的“持续房颤的消融之道”论坛上，多位专家就持续性心房颤动（简称“房颤”）消融热点问题进行了专题报告，现将精彩内容整理如下，以飨读者。

 

    论坛下半部分由中国人民解放军北部战区总医院王辉山教授、哈尔滨医科大学附属第一医院梁兆光教和北京大学第一医院周菁教授联袂主持。

 

    首都医科大学附属北京安贞医院蒋晨曦医生

 

 

    蒋晨曦医生通过分享病例，分享了二尖瓣峡部相关房扑的消融惊艳，并总结典型的二尖瓣峡部折返一望便知，但需要注意几个鉴别，一是前壁的局限性折返，有可能是前壁有一个折返环，二尖瓣还有一个折返环，也有可能是单个的折返环；二是顶部的折返不易区分，此时后壁拖带有一定意义；有时极不依赖二尖瓣峡部的折返可能表现类似于LAA局灶，此时也同样需要拖带标测才能进行鉴别。

 

    左心耳电隔离在持续性房颤消融中的应用

    上海交通大学医学院附属新华医院孙健教授

 

 

    熟悉左心耳的解剖结构基础上才能更好地进行左心耳电隔离。左心耳射频隔离的方法有前庭隔离和多线隔离。LAA-I最主要的考量包括膈神经损伤、LCX痉挛、LAA再连接。孙健教授介绍了多项研究和病例，最后总结道，左心耳电隔离有多种方法，能提高长程/持续性房颤，消融成功率，但也需注意并发症，以及隔离后血栓的预防。

 

    大连医科大学附属第一医院高连君教授

 

 

    高连军教授详细介绍了持续性房颤消融应该如何做，并总结了几点：环肺静脉隔离是目前能够明确的，需要尽可能达到永久透壁损伤；Non-PV是主要问题之一，应该引起足够关注；在基质方面还有很多问题尚未解决，究竟是异常发现、表象还是关键需要我们“去伪存真”，同样标测AF也仍需更多研究；而线性消融是目前可验证的能够解决大折返问题的方法。

 

    中国医学科学院阜外医院姚焰教授

 

 

    彻底明确机制是根除房颤的基础，其次是基于机制制定消融术式，以及有安全、高效的消融工具。姚焰教授分别介绍了碎裂电位消融、转子、低电压区消融策略、高功率（50W）消融、PFA、内-外膜联合消融等内容，并强调了持续性房颤的上游因素管理以及建议关注高血压-肾动脉去交感方面，几项荟萃分析表明，在肺静脉隔离基础上增加肾动脉去交感消融，能够明显减少房颤消融后的复发。

 

    仅仅隔离肺静脉对于多数持续性房颤来讲肯定是不够的，提高持续性房颤导管消融成功率取决于对机制认识的深入和正确的术式。姚教授认为当前这些情况已经解决，但还有待继续探索高功率、新能量方式以及外科微创消融的价值。

 

    上海交通大学医学院附属新华医院梅举教授

 

 

    梅举教授认为，微创房颤外科并不需要特别的操作技巧，围手术期死亡、卒中或肾功能衰竭方面都非常安全，微创房颤外科完全体现了房颤消融治疗的理念，在“非常复杂的房颤”患者中，这一手术有着良好的五年心律控制率，可以明显提高生活质量。一个理想的房颤治疗手术体现在多个方面，目前我们已经能在微创小切口下完成，而且不需要体外循环，未来将继续追求在1小时内完成，甚至患者在次日即可出院。总而言之，我们离这个目标已经越来越近，但挑战仍将继续。

 

    广东省人民医院薛玉梅教授

 

 

    薛玉梅教授从病例引入，分别介绍了房颤精准标测的现在，包括对局灶及rotor的标测（FIRM）、无创的心电成像技术（ECGI）、光学标测（Optical mapping），以及领域新进展，有WFF（wavefront fields Mapping)、EGF（Electrographic Flow Mapping）、Cartofinder、STAR（左心房分级信号标测的随机轨迹分析，Stochastic trajectory analysis of ranked signals）、RADAR（心房颤动驱动灶实时电图分析，Real-time electrogram analysis for drivers of atrial fibrillation）、SDM（时空离散度标测，Spatiotemporal dispersion mapping）。

 

    由于房颤的触发和维持机制仍不明确，标测手段十分局限，基于目前已经开展的小规模临床研究，薛教授认为已能一窥房颤精准标测的未来，值得期待，如结合AI技术的多级标测，无创标测技术未来或可作为重要补充，成为房颤标测的有力武器。

 

    冷冻消融治疗持续性房颤的局限性及应对措施

    中国人民解放军北部战区总医院梁明教授

 

 

    二次冷冻球囊应用于持续性房颤单次手术仅行PVI成功率大约为67%～69%，对于持续性房颤，应该如何进一步提高成功率？冷冻消融治疗持续性房颤存在一定局限性，如肺静脉前庭基质改良面积小，非肺静脉触发灶处理困难，完成复杂消融策略技术要求高，特定区域消融时风险评估手段少。

 

    Gluseppe的一项研究显示，射频消融组中119支静脉中，36.1%电传导恢复，冷冻组中103支静脉中，20.4%电传导恢复，之所以出现这样的原因可能在于冷冻消融肺静脉电传导恢复率低，而射频消融则是基质改良面积大。因此提高成功率需要扩大肺静脉前庭基质改良面积。可以将球囊在距离肺静脉一定距离的地方进行旋转拖动，在操作过程中用笔在屏幕上标记球囊位置，旋转拖动时可以看到明显外移，做到心中有数

 

    冷冻球囊常见并发症有迷走反射、膈神经损伤、食道损伤和心包填塞。梁明教授详细介绍了相应的应对措施，并分享了北部战区总医院经验。针对迷走反射，首先对右上肺静脉进行消融，可以显著减少消融左上肺静脉时迷走神经反射的发生。术中吞服造影剂显示食道位置可以有效规避食道损伤。冷冻消融治疗持续性心房颤动在肺静脉隔离的基础上，通过适当的导管操作，可以实现对非肺静脉触发灶/基质的干预。扬长避短，进行个体化消融，冷冻消融就可以更安全、更高效。

 

    首都医科大学附属北京安贞医院喻荣辉教授

 

 

    持续性房颤术式多样，但缺乏共识综合技术。持续性房颤导管消融成功率是个挑战，波尔多实验室5年随访显示，一次消融5年成功率仅为16%，再次消融5年成功率可达到63%，最主要的影响因素就是房颤消融终止。

 

    慢性房颤是否存在终极解决方案？“无电位，无房颤”引起我们对隔离式均质化的探讨，包括左房均质化策略和右房均质化策略。心房均质化是有可行性的，现有技术包括压力导管、AI技术、高效消融、绿色技术等，展望未来，介电成像技术有助于判断透壁性，需求外科式终点，还有脉冲电场技术有助于实现透壁性。喻荣辉教授提出“More May be Less”理念，目前入组的1014例持续3年以内，心房＜50 mm的病人，均质化策略消融终止率达84%，其中左房终止占73%，右房终止占27%，复发房颤9%，复发房扑91%，随访1.5年成功率77%。

 

    喻教授认为慢性房颤一定有终极解决方案，消融终止是重要终点。随着ESC2020房颤指南将CAF部分适应症提升为Ⅰ类，PFA等新技术的推广应用，我们也成立了CAF Club，这既是挑战也是机遇。