编者按：今年世界心脏日的主题为“use heart to connect 心心相印”，以心相连，以心相通。疫情隔开了人与人之间的距离，却不能阻隔心与心的交融。近日，第十五届钱江国际心血管病学会议（QICC2021)上，《国际循环》特邀南方医科大学南方医院许顶立教授，为我们细数心衰管理的那些事儿。

　　《国际循环》：2021年1月，ACC更新了优化心衰治疗决策路径专家共识。与既往指南相比，新的专家共识在心衰管理的决策路径方面主要做了哪些更新？

 

　　许顶立教授：2021年ACC关于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的临床路径发生了一些变化，主要是以下两点。

　　第一个变化是简化了治疗流程。我们知道《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》将HFrEF治疗分为“三部曲”，第一是使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）+β受体阻滞剂+利尿剂；第二是提出了三个药，分别是伊伐布雷定，醛固酮受体拮抗剂以及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（停用ACEI/ARB）。第三是使用正性肌力药物，如洋地黄类。

 

　　表1 《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》慢性HFrEF患者药物治疗推荐

　　而2021年ACC优化心衰治疗决策路径专家共识简化了HFrEF药物治疗流程，分为两步，第一步和2018年中国指南一致，第二步提出了四种药物和需要滴定的药物的使用，需要滴定的药物主要是指利尿剂，强调要根据患者的容量状态，定期评估，调整利尿剂的剂量。四种药物则是伊伐布雷定，醛固酮受体拮抗剂，肼苯哒嗪加硝酸异山梨酯，同时增加了一种新的药物钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂，可以显著降低HFrEF患者的死亡率和再次住院率。

　　第二个变化，与中国指南不一样的是，ACC专家共识把ARNI放在第一步。基于ARNI优于传统ACEI/ARB的认识，提出首选ARNI。如因ARNI副作用，经济情况等，可考虑选择ACEI/ARB。

 

　　《国际循环》：上述更新，对于我国的临床实践将产生哪些影响？

　

　　许顶立教授：2021ACC专家共识提出了一些新的亮点，首先就是怎么简化流程，第二个是怎么联合用药，何时应用，怎么才能达到个体化治疗的目的。2021年ACC关于HFrEF临床路径的变化带给了我们很多启示与思考，但是在临床中，我们还是应该按照2018年中国心衰指南开展医疗行为。同时我们也期待新指南的更新，预计今年年底将启动中国心力衰竭防治指南的更新，2022年发表。

 

　　《国际循环》：众所周知，离子平衡与管理对心衰患者而言至关重要。目前，我国心衰患者的离子管理现状如何？对于做好心衰患者的离子管理，能否请您分享一些宝贵的经验？

 

　　许顶立教授：心力衰竭预后较差，恶性程度和恶性肿瘤相当，因此心力衰竭患者的管理尤为重要。离子管理是心力衰竭管理的一个关键环节，很多医生容易忽略离子平衡的重要性，认为我按照指南来使用药物不就行了吗，但仅仅做到这一步是远远不够的。

　　许多治疗心衰的药物都会对离子甚至机体内环境产生巨大的影响。比如使用减轻心衰患者淤血的药物袢利尿剂，如呋塞米等，经常容易导致低钾及低钠血症的发生，而低钾及低钠血症会增加心衰患者的死亡率和再次住院率。其次，改善心衰的治疗药物也会对离子造成影响，例如ACEI、ARB、ARNI和醛固酮受体拮抗剂等都可能导致高钾血症和肾功能的恶化。因此我们需要对心衰患者定期随访，抽血检查离子情况。如果联合应用多个药物则应该增加随访频率，可能1-2个月要随访一次，如果既往出现过离子紊乱，也应该增加随访频率。

　　另外在离子管理方面，我们应该更加注重药物之间的相互影响。例如正常人血清钾离子（血钾）浓度＜3.5mmol/L为低钾血症，＞5.5mmol/L为高钾血症。但是在心衰患者中则情况不同，心衰患者的理想血钾水平为4.0~5.0 mmol/L，如果血钾＜4.0 mmol/L或者＞5.0 mmol/L，心血管事件显著增加。因此《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》建议，当心力衰竭的患者血钾＜4.0 mmol/L，就应该关注患者可能存在低钾血症；如果＞5.0 mmol/L，患者可能存在高钾血症，或者叫正常高值的血钾状态，可以加用排钾药物或者钾离子捕获剂进行治疗。对于高钾血症患者还应该减量或者停用AECI/ARB/ARNI。

图1 心力衰竭合并低钾血症及理想血钾诊治流程

 

　　专家简介

 

　　许顶立教授

　　南方医科大学南方医院大内科主任，心血管内科教授、主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。

　　担任国家心血管病专家委员会委员；国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会副主任委员；中华医学会心血管病学分会委员兼心力衰竭学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼心血管急危重症学组副组长；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会委员；广东省医疗行业协会心血管病管理分会主任委员；广东省医师协会心力衰竭专业医师分会主任委员等。

　　获聘为《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心力衰竭和心肌病杂志》、《中国循环杂志》、《临床心血管病杂志》、《中国动脉硬化杂志》、《中国分子心脏学杂志》、《疑难病杂志》编委；《中华高血压杂志》、《内科急危重症杂志》常务编委；《心脏杂志》副主编。