随着全球步入老龄化时代，老年退行性主动脉瓣狭窄患者不断增多；在严重主动脉瓣膜狭窄（AS）患者中，经导管主动脉瓣置入术（TAVR）的应用越来越广泛。在第23届南方国际心血管病学术会议（SCC2022）-女性心血管病论坛，中国人民解放军总医院陈韵岱教授报告的《老年女性退行性主动脉瓣重度狭窄的TAVR术特点及进展》，特别从男女患者临床差异角度，基于文献进展与病例实践阐述了TAVR治疗与患者评估特点及可能影响趋势。
编者按：随着全球步入老龄化时代，老年退行性主动脉瓣狭窄患者不断增多；在严重主动脉瓣膜狭窄（AS）患者中，经导管主动脉瓣置入术（TAVR）的应用越来越广泛。在第23届南方国际心血管病学术会议（SCC2022）-女性心血管病论坛，中国人民解放军总医院陈韵岱教授报告的《老年女性退行性主动脉瓣重度狭窄的TAVR术特点及进展》，特别从男女患者临床差异角度，基于文献进展与病例实践阐述了TAVR治疗与患者评估特点及可能影响趋势。
术前：基线特征的性别差异
TAVR术前患者基线特征及风险评估是否存在性别差异虽仍未形成定论，但作为促进未来质量改进措施和潜在的辅助治疗或干预措施的提出，这个层面已然被注意到。
2015年JACC上的一项荟萃分析表明，女性患者总体术前风险较低。与男性相比，EuroSCORE评分（欧洲心脏手术风险评分系统）显著更低（22.2 vs. 23.9），心血管危险因素、既往卒中史及周围血管疾病史更少，左室收缩功能更好，但肾功能不全的发生率高于男性。
最新文献还包括2021年发表于J Cardiovasc Dev Dis的一项意大利研究，纳入19个中心的3821例患者，其中女性占比56.2%。相比男性，女性既往发生重症COPD、卒中、心肌梗死等心血管事件的几率都更低；此外，如表1所示的多方面基线数据，显示基线特征性别差异显著，与前述研究保持一致。
表1 老年退行性主动脉瓣重度狭窄患者的基线差异
男女机体器官差异是不争的事实，具体到对疾病进展和治疗的影响可能不同。基于影像学表现，可观察到主动脉根部结构的性别差异，女性患者主动脉窦及瓣环内径更小，冠脉开口高度更低。因此，TAVR术中瓣膜器械选择时，女性植入瓣膜的型号需更小。对瓣膜退行性变的影像学观察还发现，与男性相比，女性瓣膜纤维化程度更高，钙化负荷较少（如图1）。
图1. 瓣膜退行性变的男女差异
术后：心肌反应及预后的性别差异
相关研究给出的分析表明，与男性相比，女性TAVR术后左室呈向心重构，心肌纤维化较少，左室收缩功能较好，左室肥厚逆转进程更快。经典的PARTNER研究为TAVR应用提供了多层面的循证支持，其对1434例TAVR手术患者的分析表明，术后左室心肌质量指数（LVMi）下降幅度越大，全因死亡率越低（LVMi每下降10%，HR=0.95，P=0.04）；但男性平均基线LVMi高于女性（156 g/m2 vs.135 g/m2）
为进一步提高TAVR手术治疗效果，围手术期护理需要建立在术后心肌反应、预后评估的基础上，包括患者的个体差异及性别差异；术后应对患者开展密切监测，并对可能发生的并发症有预见性思维。
女性国际经导管主动脉瓣植入术（WIN-TAVI）真实世界研究是首个评估女性TAVR手术安全性和预后的多中心单臂观察性研究，共纳入1019例女性患者，STS评分平均为8.3±7.4%。研究中约2/3患者植入瓣膜内径≤26mm。如图2术后30天随访显示，达到瓣膜学术研究协会VARC-2复合终点的发生率为14%，其中全因死亡率3.4%，卒中发生率1.3%，血管并发症发生率7.7%，大出血发生率4.4%。30天终点独立预测因素包括，年龄、卒中史、LVEF<30%以及新一代TAVR器械的应用。1年随访的VARC-2复合终点发生率为16.5%，其中死亡12.5%，卒中2.2%。1年死亡或卒中的独立预测因素为，EuroSCORE评分、房颤史及冠脉再血管化。
图2. WIN-TAVI研究：女性患者TAVR术后30天临床结局
O’Connor等研究纳入11310例TAVR术后患者（51%为女性），平均随访378天，研究结果表明术后死亡率低于男性患者（17.3% vs. 21.8%），但血管并发症、大出血及卒中的术后并发率较高（图3）。
图3. O’Connor等研究：TAVR术后预后女性优于男性
Denegri等研究结果显示，虽然TAVR术后女性围手术期并发症发生率较高，主要表现在血管相关并发症及大出血；但1年（11.5% vs. 15.0%）及3年（19.8% vs. 24.9%）死亡率显著低于男性（图4）。
图4. Denegri等研究：TAVR术预后女性优于男性
病例探讨：一例老年女性风湿性瓣膜病
一名老年女性风湿性瓣膜病患者，74岁，劳力性胸闷、气短50余年，加重2个月，自述无高血压和糖尿病史；查体显示心律不齐，主动脉听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。入院诊断为心脏瓣膜病、主动脉瓣膜重度狭窄伴轻中度关闭不齐，并有心律失常、心房纤颤，心功能不全为NYHA V级。依据术前的心脏超声，CT评估包括钙化积分、左右冠分析、工作体位及心脏角度、心室收缩与入路分析等，实施了TAVR手术。
视频解说：Venus A Plus L23植入及术后对比
术前心脏超声：全心扩大，左室肥厚，室壁运动弥漫性减弱，左室整体功能明显降低，EF 25%，主动脉瓣叶明显钙化，AV Vmax=4.7 m/s，ΔP=88 mm Hg，平均跨瓣压差63 mm Hg，估测瓣口面积0.5 cm2，伴轻中度反流；二尖瓣叶增厚，闭合不良，可见重度反流，三尖瓣中度反流，心包少量积液。
TAVR术后复查心脏超声：左心扩大，左室肥厚，室壁运动弥漫性减弱，左室整体功能明显减低，EF25%，主动脉瓣可见金属支架造影，AV Vmax =2.8 m/s，ΔP=32 mm Hg，平均跨瓣压差20 mm Hg，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，心包少量积液。
小 结
目前临床AS治疗中，TAVR是主要治疗方法之一。TAVR手术时间短，无须体外循环，微创，恢复快，更适合高风险高龄人群。TAVR目标人群都是高危风险、高龄、或合并较多基础疾病、无法耐受开胸手术的老年主动脉狭窄患者。现有研究文献关注到老年退行性主动脉瓣重度狭窄诊疗中的男女患者差异，以期细化、优化诊疗管理。但目前以TAVR治疗老年退行性主动脉瓣重度狭窄的注册登记性临床研究仍显不足，期待未来基于真实世界大样本数据的更系统性分析。
与男性相比，女性患者围手术期发生大出血、血管并发症的几率较高，但TAVR术后存在生存优势；
TAVR术前危险因素评估中存在性别差异，如，女性CAD、PAD及DM发生率较低，LVEF较高，这些基线差异可能导致TAVR术后的预后差异；
心肌对压力超负荷的反应亦存在性别差异，导致女性TAVR术后LVEF改善显著，这可能是生存率更高的原因；
然而随着多模态影像评估技术的进展，及TAVR手术器械的优化，瓣膜选择性的增多，性别差异导致的生存差异有望被逐渐弱化，获得整体临床疗效的提升。
参考文献：
[1] O'Connor SA， et al. Revisiting Sex Equality With Transcatheter Aortic Valve Replacement Outcomes: A Collaborative， Patient-Level Meta-Analysis of 11，310 Patients. J Am Coll Cardiol. 2015 Jul 21;66(3):221-228.
[2] Chieffo A， et al. Acute and 30-Day Outcomes in Women After TAVR. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Aug 8;9(15):1589-600.
[3] Liyanage L， et al. The impact of gender on cardiovascular system calcification in very elderly patients with severe aortic stenosis. Int J Cardiovasc Imaging. 2016.
[4] Denegri A， et al.Gender Differences after Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR): Insights from the Italian Clinical Service Project. J Cardiovasc Dev Dis. 2021 Sep 15;8(9):114.
团队介绍
解放军总医院TAVR团队：历经十年，拥有一支二十人稳固和强有力专业队伍，包括麻醉、术者、护理、影像分析以及工程技术人才。我们建立了完善的术前综合分析报告、术前多学科交叉评估、术中多种重要技术支撑，以及术后心衰康复管理系统性管理机制。常规手术成功率达99%，采用的介入路径也是多样化，包括经股动脉、经颈动脉和经心间，所做病例涉猎到二叶瓣畸形、外科生物瓣衰败、横位心和急诊极重度狭窄患者，手术获得了非常良好的效果，术后平均有3天就可以出院。
解放军总院多中心联合急诊绿色通道，为我们主动脉重度狭窄患者提供了“方便之门”。我们秉承不忘初心，砥砺前行。
京公网安备 11010502033353号