研究背景

接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的复杂冠状动脉病变患者的临床结局比非复杂冠脉病变患者差，腔内影像有望改善复杂冠状动脉病变PCI术后的临床结局，但研究数据有限。本研究旨在评价腔内影像指导的PCI与血管造影指导的PCI相比，能否降低复杂冠状动脉病变靶血管失败的长期风险。

研究方法

该研究为一项在韩国进行的前瞻性、多中心、随机、开放标签的临床试验，以2∶1的比例将复杂冠状动脉病变患者随机分配至腔内影像引导组或血管造影指导组。在腔内影像指导PCI组中，术者自行选择血管内超声或光学相干断层显像（OCT）。

该研究主要终点为靶血管失败，定义为心原性死亡、靶血管相关心肌梗死或临床驱动的靶血管血运重建的复合终点。此外，该研究还评估了两种指导策略的安全性。

研究结果

本研究共1639例患者接受了随机分组，其中1092例被分配至腔内影像指导PCI组，547例被分配至血管造影指导PCI组（图1）。

在中位数为2.1年（四分位距：1.4~3.0）的随访中，腔内影像组的76例患者（累计发生率：7.7%）和血管造影组的60例患者（累计发生率：12.3%）发生了主要终点事件（风险比为0.64；95%置信区间为0.45~0.89；P=0.008）（图2）。

心原性死亡分别为16例（累计发生率：1.7%）和17例（累计发生率：3.8%）。靶血管相关性心肌梗死分别为38例（累计发生率：3.7%）和30例（累计发生率：5.6%）。临床驱动的靶血管血运重建分别为32例（累计发生率：3.4%）和25例（累计发生率：5.5%）。手术相关安全性事件的发生率没有显著的组间差异。

结 论

在复杂冠状动脉病变患者中，腔内影像指导PCI导致心原性死亡、靶血管相关心肌梗死或临床驱动靶血管血运重建的复合风险低于血管造影指导PCI。

点 评

既往临床试验表明，血管内超声指导PCI的临床事件风险低于血管造影引导PCI，然而，多数试验由于样本量小、随访时间短，且无法评价硬性临床终点。关于OCT引导PCI术后长期临床结局的数据更为有限。

而此研究样本量大、随访时间长，研究人群为复杂冠脉病变患者，且最终证实了腔内影像指导的PCI能降低复杂冠状动脉病变靶血管失败的长期风险。

但该研究为非盲法，偏移难以避免。其次，该研究超过一半的人群在单中心入组，并且仅纳入了东亚人群，具有一定局限性。此外，该研究腔内影像定义的支架优化（支架充分扩张，无严重支架贴壁不良或边缘夹层）仅发生在45.4%的患者中，比例相对较小的可能解释为此研究纳入的均为复杂冠状动脉病变人群。总之，该研究为腔内影像指导PCI在复杂冠脉病变中的应用提供了强有力数据支持。