编者按：2017 年9月8~10日，第十届同济心血管疾病高峰论坛于武汉香格里拉大酒店隆重召开。急性冠状动脉综合征（ACS）作为心内科常见的急危重症，其诊断和治疗至关重要。那么，ACS治疗的综合理念是什么？PCI术后双联抗血小板治疗药物怎样选择？《国际循环》特邀本届大会主席、华中科技大学同济医学院附属同济医院汪道文教授，就相关问题进行了专访。

华中科技大学同济医学院附属同济医院  汪道文教授

    本届会议特色及热点话题分享

    自2008年至2017年，同济心血管疾病高峰论坛已经举办了十届，在此过程中我们也在不断的提高和学习。基于湖北省当时的现状，会议最初举办的目的是，为广大基层医生提供一个积极沟通、交流和继续教育的平台。因此，我们率先在湖北省举办了这样一个心血管学术活动。同济心血管疾病高峰论坛只是一种主要的形式，会议召开之后我们还都要到基层举办学习班，对大家进行继续教育。

    同济医院作为教学医院，在追求创新、发明，治愈患者的同时，也有责任将更先进、合理的诊断及治疗理念，更好的贯彻下去，使湖北省及其周边地区的同行们能够学习到同样的知识。同济心血管疾病高峰论坛开始举办的时候，会议形式主要为一般的继续教育，经过近几年的逐渐发展，我们邀请到了来自全国和世界各地的心血管领域的专家，会议的水平在不断提高；其中在第九届的时候，与中国病理生理学会、国际心脏病研究会及转化医学委员会合作，召开了一个国际性的学术会议。现在每年都会邀请国际心血管专家来参会，而且会议提供的学习范围、层次、内容也在不断的提升和改变。

    今年的同济心血管疾病高峰论坛和既往的会议主要有两点不同：①主题不同：今年以心血管疾病的疑难和危重症为重点，兼顾基础、电生理、肺血管疾病；②本次会议上发布了我们的两个研究：暴发性心肌炎和氯吡格雷研究，关于氯吡格雷在中国人群心血管疾病中的应用及相关问题，这是一项多中心、大规模的临床研究，也是特别适合中国人的一项研究结果。

    ACS患者的综合治疗理念

    ACS是心血管疾病治疗中最常见的一类疾病，其诊断和治疗无疑非常重要。针对ACS同济医院在全国率先成立了胸痛中心，而在此之前也已经按照胸痛中心的理念在工作，早期就建立了独立的值班系统，即上级医生和一线医生共同值班系统，以解决胸痛急危重症疑难心血管疾病问题，保证24 h临床上有高级别医生值班。胸痛中心的成立，使患者能够尽早的进入急诊接受介入治疗，如ST段抬高型心肌梗死患者。临床中，我们始终坚持的一个基本的理念就是为患者制定合理的治疗方案，按照指南规范用药，有针对性的进行个体化治疗。总之，ACS的整个治疗是很规范的，现在胸痛中心的成立，使其更加规范和完善。

    现在，可以依据胸痛中心制定的标准或是更高的标准来做事，急诊解决患者的胸痛问题。这一方面提高了医生的热情，可按照胸痛中心的时间节点进行救治工作，且取得了非常好的结果；另一方面，促使原来不能紧急治疗的疾病可较早得到救治，如大面积心肌梗死，在过去，这类患者只能等病情稳定后才可治疗。现在的观点变了，因为这类患者抢救的价值更大，挽救的生命价值较病情稳定的患者更大，如今这类患者无论在急诊室还是病房里发病，都可及时被送至导管室或外科室进行救治。在此理念下，我们的救治水平提高了，同时也成功救治了一系列患者。

    此外，针对ACS患者的治疗临床中还有一个理念，就是将在医院接受治疗之后的患者纳入随访系统，尤其是介入治疗的患者。如果患者后期的一般治疗或是药物治疗不规范，就可能导致治疗失败，因此，随访系统的建立就可避免这些问题，1个月、3个月、6个月及1年随访，使患者有好的依从性，得到最好的治疗效果，这是目前我们在做的工作。

    PCI术后抗血小板治疗药物选择

    首先是来自国际性的研究工作，其主张的理念是PCI术后使用双联抗血小板治疗，实践表明这是非常有意义的，应该运用双联抗血小板治疗。回归中国人群，双联抗血小板治疗在我们不清楚的情况下，只能像毛主席说的先全盘接收过来，然后再理解、消化，成为我们自己的东西。在中国开展的相关研究中发现，中国人PCI术后确实也需要双联抗血小板治疗，尤其是ACS患者。另外，在一些支架脱落的患者或是依从性差的患者中也发现了一些问题，这也是中国人需要双联抗血小板治疗的间接证据。

    双联抗血小板治疗药物有氯吡格雷和替格瑞洛，西方人运用氯吡格雷联合阿司匹林比单用阿司匹林产生的抗血小板治疗效果要好，我们的研究结果也与之一致。另外，氯吡格雷不是一个活性药，而是一种前体药，要转化成活性药需要通过细胞色素P450酶（CYP）氧化生成活性代谢产物才发挥抗血小板作用，其中CYP2C19酶在CYP酶系统中占主要地位，而CYP2C19基因多态性对CYP2C19酶活性的影响起着决定性的作用。西方人在用氯吡格雷的时候发现，有一部分患者在用了该药之后并不能从中获益，通过遗传学的研究发现这些不能受益的患者其CYP2C19的基因变异了，而该基因的变异，尤其是2号位点（CYP2C19*2）变异，导致氯吡格雷转化能力减低，使得这部分患者的获益降低，简称为“氯吡格雷抵抗”。

    CYP2C19的基因变异也引起了我们的重视，尝试着将有基因变异的患者增加一片氯吡格雷的剂量，但又出现了另一个问题即血小板抑制过度，这提示我们思考，中国人是否和西方人一样适合增量。鉴于此，我们进行了一项多中心的大型临床研究，纳入5800多例患者，完成了1年的随访。结果发现，有两个重要的结果与西方国家完全不同：①中国人在支架置入即PCI术后，1年的心血管I类事件和II类事件都显著低于西方人，中国人I类事件发生率为1.4%，II类事件为4.3%，而西方人I类事件达8%~12%；②这些I类事件发生率为1.4%的患者，究竟与基因变异是否相关？特别是CYP2C19*2基因型，我们为此进行了13个SNP位点的研究，通过单个位点和多个位点的基因联合分析发现，基因的变异与中国人主要心血管事件无关，与I类事件和II类事件也均无关联。因此，这一结果解决了中国人要不要做基因检测，是否要用基因检测来指导治疗的两个问题。基因检测虽然可以使疾病的治疗更精准，但针对这种疾病我们有了研究数据的支持，就不需要再做基因检测，也可以为患者节省部分费用。

    其次是换不换药的问题，结合我们的试验可以考虑不换药，即不换用抑制血小板作用更强的药（如替格瑞洛）。中国人群和西方国家不同，心血管事件发生率并不高。另外，替格瑞洛起作用较快，不需要转换，是否在降低主要心血管事件发生率方面效果更好呢？关于这个问题，西方人已经回答了，替格瑞洛相对较好，中国人还有待于通过研究来解答。

    我们进行了一项研究，观察患者短期（即1周、1个月或6个月）的心血管事件发生率，并探讨替格瑞洛和氯吡格雷对临床事件的影响。结果发现，无论是1周、1个月还是6个月，患者临床I类心血管事件均无改变，无统计学意义。同时发现，在1个月的时候，出血事件以替格瑞洛明显较多；6个月的时候，使用替格瑞洛的患者小出血和大出血事件均明显增加[按照国际出血定义来划分，大出血即很严重的出血，血红蛋白降低4g以上（正常男性血红蛋白是12~14g），降低4g以下为小出血，皮肤、牙龈的出血不记入出血]。这样的结果无疑影响医生临床用药的决定，因此，氯吡格雷和阿司匹林的联合应用对PCI术后患者抗血小板治疗较好。

    基因多态性在心血管疾病中的研究进展及挑战

    因为许多疾病的发病与基因相关，需要做基因诊断，这也是精准医疗的主要目的。根据我们进行的相关研究结果，ACS患者氯吡格雷的选择不再做基因检测。基因诊断是否有用，实际上也是我们对一个多基因疾病的认识问题。冠心病是一种由动脉粥样硬化导致的多基因疾病，仅极少数患者是单基因引起的，如低密度脂蛋白受体的基因突变导致血脂增高，这毫无疑问单基因可以诊断，也可以指导治疗。但更多的冠心病患者包括ACS，是多基因导致的，包括后天的生活方式参与等，目前我们也正在做这样的研究，或许在将来可以预测它的发病。

    既往许多预测心血管疾病风险的位点研究表明，不同患者的风险位点并不相同，但还不能应用于临床，未来有可能用于临床疾病预测上，将不同的患者群如胆固醇为主的，甘油三酯为主的，高血压为主的等划分出来，提高治疗的效果和针对性，但是目前还没有实现。我们分析了国际上已经进行的相关研究存在的缺陷，利用中国非常可靠的患者样本资料来验证研究，希望在2~3年的时间里可以做出结果，能够用于临床疾病风险的预测，以指导临床治疗。

    专家简介

    华中科技大学同济医学院附属同济医院 汪道文教授

    博士生导师，内科学系主任兼心内科主任、高血压研究所所长、转化医学中心暨基因诊断中心负责人，国际Winter Eicosanoid Conference科学委员会专家（亚洲唯一），兼任国际心脏研究会中国转化医学工作委员会主任委员、湖北省医学会内科分会主任委员等。

    长期从事心血管疾病临床和基础研究，推进循证医学在临床中的应用，建立疾病规范化治疗体系。尤其在高血压诊治、基因个体化诊断医疗及暴发性心肌炎诊断救治方面走在全国前列。

    先后主持国家级课题数十项，总经费超3500万元。发表SCI论文162篇，他引超2000次，H指数28。获国家发明专利授权13项，省部级科研奖项6项，主编出版专著3部。获“卫生部有突出贡献中青年专家”和“湖北省五一劳动奖章”荣誉称号。