南方医科大学南方医院 吴平生教授

 

　　编者按：动脉粥样硬化是心血管疾病的最主要病因，如何抑制动脉粥样硬化病变，降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的发病率，是当前临床治疗中的一大挑战。近日，CSC&QICC 2018大会上，南方医科大学南方医院吴平生教授以2018年ESC年会上发布的随访16年的ASCOT Legacy研究结果为切入点，详细介绍了ASCVD高危人群的他汀管理策略，他强调，阿托伐他汀是高血压患者的优化之选，尽早启用可早期获益，长期坚持，可降低心血管死亡率。

 

 

　　今年ESC大会公布了ASCOT Legacy研究令世人瞩目，Legacy的含义是“馈赠”、“遗产”，因此，ASCOT Legacy研究也可以称为ASCOT遗产或馈赠研究。既往研究证明：与安慰剂相比，降压和降脂治疗有记忆效应，但有效降压药物之间和在高血压患者降脂治疗对患者心血管死亡和全因死亡的长期影响尚不明确。

 

　　ASCOT Legacy研究是在ASCOT研究基础上，针对其中8580例英国患者，继续进行随访，尽管这些患者已不再接受随机的降压治疗和降脂治疗，评价随机治疗停止后，之前的降脂和降压治疗获益是否持续存在。主要研究终点为全因死亡、心血管死亡及非心血管原因导致的死亡，其中，心血管死亡将进一步区分为冠心病导致的死亡还是卒中导致的死亡。

 

 

　　ASCOT Legacy研究，降脂分支（LLA）结果，与安慰剂相比，当年接受阿托伐他汀治疗的患者，全因死亡率降低8%，冠心病死亡率降低22%，心血管死亡率的降低达到统计学显著意义，降幅达15%（P=0.0395）。与对照组阿替洛尔治疗的患者相比，氨氯地平治疗组的四种死亡率均呈降低趋势，其中，卒中死亡率的降低具有显著统计学意义（P=0.030）。由此得出结论：早期阿托伐他汀治疗可在16年中进一步显著降低心血管死亡，早期氨氯地平治疗可进一步降低卒中死亡。

 

 

　　ASCOT Legacy研究证实，阿托伐他汀的心血管保护作用可持续到随访16年，再次为阿托伐他汀的长期心血管获益提供有力证据。同期专家评述对ASCOT Legacy研究进行高度评价“ASCOT Legacy研究是降压和降脂治疗的获益可持续到活性药物治疗结束之后的第一个研究”。

 

 

　　高危高血压人群要重视他汀管理

 

　　高血压患者是ASCVD高危人群的重要组成部分，ASCOT Legacy研究提示，对高血压患者要重视他汀管理。高血压患者的ASCVD死亡风险很高，在我国有2.7亿高血压患者，更应高度重视高血压患者的他汀治疗。既往西方国家的调查报告显示，与无高血压患者相比，即使高血压患者的血压控制良好，ASCVD风险仍较高，死亡率增加，生存率下降，心血管事件的发病率增加。

 

　　最新发表的2018 ESC高血压管理指南中强调：高血压患者必须重视他汀治疗，以降低ASCVD风险。对中等及以上风险或存在心血管疾病的高血压患者，单纯降压并不能有效降低心血管风险，即使血压控制良好，这些患者仍能从他汀治疗中获益，可降低1/3的心肌梗死风险，降低1/4的卒中风险。

 

　　ASCVD高危患者要选择具有长期心血管保护作用的他汀

 

　　ASCOT Legacy评述中提到，阿托伐他汀对高血压患者的心血管保护与在3.3年随机降脂结束时的结果几乎完全一样，非常稳定。这说明，3.3年的阿托伐他汀治疗，在停止研究将近13年后，依然始终如一保持着对心血管的保护作用。ASCOT-LLA获益时间亚组研究，随机分组30天时，阿托伐他汀治疗组即显示出减少心血管疾病的趋势，90天时显著降低冠状动脉风险（P=0.008），且获益显著性持续至研究结束。另外，同期专家评述提及此领域的另一项研究，ALLHAT研究显示为阴性。ALLHAT降脂分支纳入10 335例高血压伴高脂血症患者，评价普伐他汀治疗与常规治疗相比，能否降低全因死亡。长期随访结果显示，普伐他汀组长期维持中性结果，与常规治疗结果相似。

 

　　汇总该领域的相关研究发现，阿托伐他汀是目前具有高血压高风险人群获益证据较多的他汀。指南和循证一致性显示：阿托伐他汀是高血压患者的优化之选，尽早启动阿托伐他汀治疗，患者可早期获益。

 

　　ASCVD高危人群他汀治疗需早期启动、长期坚持

 

　　ASCOT-LLA长期研究（随机化5.5年）证实，长期坚持阿托伐他汀治疗，可显著降低ASCVD风险。ASCOT降脂分支因阿托伐他汀组显著降低致死性CHD和非致死性心肌梗死36%而被提前终止，除原治疗组继续接受阿托伐他汀治疗外，安慰剂组亦接受阿托伐他汀治疗，研究者对受试者继续进行为期2.2年的延长长期随访。延长随访2.2年后，两组间主要终点事件发生率差异更加显著，提示，即使研究结束后安慰剂组转换为阿托伐他汀治疗，早期启动阿托伐他汀治疗组的获益才可持续到延长期结束时。证实早期启动阿托伐他汀的必要性。

 

　　ASCOT-LLA长期随访11年阿托伐他汀可显著降低全因死亡14%（P=0.02），ASCOT Legacy研究（随机化16年）结果显示，长期坚持阿托伐他汀治疗，可显著降低治疗后16年的心血管死亡率。因此，对ASCVD高危人群，规范他汀治疗应做到早期启动，长期坚持。

 

　　管理ASCVD高危患者，临床治疗中还要重视医患沟通，有效的沟通对改善治疗依从性，实现更多获益有积极作用。ASCOT Legacy研究为医患之间的有效沟通提供依据。对高血压患者，应早期启动阿托伐他汀、并长期坚持治疗，医生可明确告知患者，阿托伐他汀带来的心血管获益，在治疗16年时仍持续存在。