国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院 胡祥铭 丰德京 叶蕴青 吴永健

 

2022年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）于9月16~19日在美国波士顿以“线上+线下”的形式拉开帷幕，会上美国Santiago Garcia教授团队公布了一项关于外科生物瓣膜衰败患者行TAVR瓣中瓣（Valve in Valve TAVR， VIV AVR）手术时生物瓣膜扩裂技术（Bioprosthetic valve fracture， BVF）的使用频率和安全性的真实世界研究，对VIV TAVR治疗具有重要指导意义。

 

研究背景

 

主动脉瓣重度狭窄或反流患者往往需要接受瓣膜置换手术治疗。人工生物瓣膜相比机械瓣膜生物相容性更高，无需抗凝治疗，但使用寿命有限。随着人口老龄化的发展，越来越多接受外科生物瓣膜植入的患者面临瓣膜衰败，需要再次干预的情况。既往对于该类患者，再次开胸手术治疗是唯一选择，但较多患者无法再次接受外科手术或手术风险较高。随着TAVR技术的出现，VIV TAVR治疗被应用于该类患者作为再次外科手术的一种有效的替代治疗方式。然而，对于部分本身瓣环较小的患者，在原有外科生物瓣膜中植入介入瓣膜会导致瓣膜面积的进一步缩小，增加瓣膜患者不匹配（patient-prosthesis mismatch， PPM）发生率，影响患者预后。BVF技术是一种使用高压球囊扩张，断裂原有外科生物瓣环，从而增大介入瓣膜的瓣口面积的技术。其被报道应用于外科衰败小瓣环患者的VIV TAVR治疗中，但缺乏大样本的数据来证实其安全性和有效性。

 

研究目的

 

比较在VIV TAVR治疗中使用或不使用BVF的安全性和有效性。

 

研究设计

 

这是一项真实世界研究，纳入2020年12月至2022年3月在经导管瓣膜治疗注册研究（TVT）中使用SAPIEN 3或SAPIEN 3 Ultra (S3/U)进行VIV TAVR的患者，分析伴或不伴BVF使用以及在VIV TAVR植入前或植入后BVF使用对结局的影响。

 

安全性指标（住院期间）

 

主要：全因死亡、心血管死亡和卒中

 

次要：危及生命的出血、大血管并发症、启动透析治疗、起搏器植入、新发房颤

 

有效性指标

 

出院和随访30天的有效瓣口面积、平均跨瓣压差

 

 

研究结果

 

安全性

 

1）在2975例接受VIV TAVR患者中，有619例（21%）使用了BVF，其中有141例（23%）在VIV TAVR植入前使用，466例（75%）在VIV TAVR植入后使用。

 

2）行BVF的住院全因死亡率、心源性死亡率和危及生命的出血事件发生率分别是未行BVF的2.51倍、2.47倍和2.55倍，两组在卒中、大血管并发症、启动透析治疗、起搏器植入和新发房颤发生率方面无显著差异。

 

3）VIV TAVR植入前行BVF患者的住院全因死亡率和心源性死亡率分别是未行BVF患者的2.9倍和3.42倍，但VIV TAVR植入后行BVF相比未行BVF患者结局未观察到显著差异。

 

 

 

有效性

 

在基线相似情况下，与未行BVF相比，行BVF可改善出院前有效瓣口面积（1.6 cm² vs. 1.4 cm²），减少平均跨瓣压差（16.3 mm Hg vs. 19.2 mm Hg），无论在VIV TAVR植入前或植入后行BVF均可观察到该获益。尽管随访30天总体平均跨瓣压差有所升高，但BVF使用的获益仍存在（18.2 mm Hg vs. 22.0 mm Hg），这种获益主要来源于VIV TAVR植入后行BVF的情况（18.3 mm Hg vs. 22.6 mm Hg）。

 

 

 

研究结论

 

这项来自美国的真实世界研究表明，使用BVF辅助SAPIEN 3或SAPIEN 3 Ultra (S3/U)瓣膜进行VIV TAVR虽然改善了患者术后血流动力学，但改善程度并没有既往研究报道的显著，并且增加了患者住院死亡率，特别是在VIV TAVR植入前进行BVF的情况下。未来需要针对BVF的长期风险和获益进一步评估，明确BVF的适应症，做好技术改进和患者管理。

 

 

专家解读

 

VIV TAVR治疗是TAVR技术的重要延伸，近年来受到广泛关注。由于原有外科瓣环会限制介入瓣膜型号的选择及其植入后的扩张程度，VIV TAVR显著增加PPM发生率，尤其在外科衰败小瓣环患者中，影响患者远期预后。作为新兴VIV TAVR辅助术式，BVF技术通过断裂原有外科瓣环，增加介入瓣膜释放空间，可改善患者术后血流动力学。尽管既往数据表明，在VIV TAVR中使用BVF可增加术后有效瓣口面积，减少跨瓣压，且手术并发症发生率较低，但相关大样本数据仍缺乏。

 

该研究利用真实世界数据分析得出，是迄今为止发表的关于BVF使用的最大样本量研究，共纳入2975例使用SAPIEN S3/Ultra 瓣膜行VIV TAVR治疗患者，其中619例患者在术中使用了BVF。研究显示，辅助BVF改善了术后有效瓣口面积和跨瓣压差，但显著增加患者住院全因死亡和心源性死亡率。该研究结果同既往BVF对VIV TAVR临床结局影响的研究不同，引起我们对BVF安全性方面的注意。尽管辅助BVF的血流动力学获益在目前所有研究中几乎已明确，但安全性仍值得考虑，一方面是手术风险是否会超出获益，另一方面是这种获益对长期预后的价值。BVF操作相关风险主要来源于冠脉口堵塞以及高压膨胀产生的机械并发症，包括主动脉根部损伤、心室肌破裂、传导阻滞和二尖瓣反流，这与术前评估以及手术操作熟练度相关。此外，从本研究次要分析可看出，VIV TAVR植入前进行BVF似乎对不良事件发生的贡献较大。既往研究也表明，在VIV TAVR前使用BVF会导致急性瓣膜反流，引起血流动力学不稳定，增加住院死亡率。

 

本研究的优势在于样本量较大，使用了同一种介入瓣膜，且针对VIV TAVR术前或术后进行BVF进行了进一步的分析。但是，解读真实世界数据需要慎重，研究设计的局限性使其存在信息偏倚以及混杂偏倚，例如研究并未报告患者基础状态以及具体死亡原因，无法明确是否与BVF直接相关；另一方面，限于该研究未提及患者的药物使用情况，出血结局的差异需进一步阐明。ViV TAVR患者瓣膜解剖结构复杂，手术难度大，如何严格把握BVF适应人群、优化手术方案提高BVF的安全性，未来仍需更多研究来明确最佳实践方案。

 

专家简介

 

 

吴永健，中国医学科学院阜外医院，北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。

 

中华医学会心血管病分会委员，中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长，中国医师协会心血管病分会常务委员，北京医学会心血管病分会副主任委员，中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员，世界中联心脏康复专业委员会主任委员，中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员，海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员；北京市冠心病介入质控专家组成员，中央和山东省保健成员，北京市医疗事故鉴定组成员。

 

《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委，《中华心血管病杂志》、英国《心脏》（HEART）杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。

 

 

叶蕴青，医学博士，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院副主任医师。主要从事冠心病、心脏瓣膜病和心力衰竭专业，擅长危重心血管病患者急救及治疗，擅长复杂高危冠心病、结构性心脏病、经导管瓣膜介入技术的术前评估及围术期管理。是“中国经导管瓣膜病介入治疗（TVI）联盟”成员。“中国医师协会心力衰竭国际学院”特聘导师。ACC-IA (International Associate)会员。从事冠心病、老年瓣膜性心脏病的临床研究工作。先后参与多项国家科技支撑计划、国家重点研发计划、医科院创新工程、国家自然科学基金研究，主持青年基金及临床转化研究项目两项。参与编写2020年版中国结构性心脏病年度报告，2021年中国TAVR临床路径。作为主要撰写人出版科普书籍“心力衰竭100问”。曾获第十四届长城青年医师奖。

 

 

丰德京，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院，心血管内科博士。师从阜外医院吴永健教授，是团队核心实验室成员之一，主要研究方向为结构性心脏病的影像学评估及TAVR术后抗栓治疗，参与多项课题研究，包括科技部重大项目、北京市首都卫生发展科研项目。

 

 

胡祥铭，北京协和医学院，中国医学科学院阜外医院在读博士生，师从吴永健教授。曾获国家奖学金，南方医科大学优秀毕业生，广东省人民医院住院医师规范化培训优秀等次，曾赴澳大利亚昆士兰科技大学交流学习。硕士研究生期间参与完成国家十三五重点研发计划，以第一/共同第一作者在Cardiovascular Diabetology，Environmental Research，Biomedicine & Pharmacotherapy等SCI期刊发表原创论著多篇，参编书籍1本。

 

 

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