颈动脉夹层是卒中的一个重要原因，尤其是在年轻人中。对疑似颈动脉夹层患者的诊断评估和治疗观点不一，导致实践中存在差异。近日，发表在Stroke的一项AHA科学声明的目的是概述在轻微或无机械触发的情况下颈动脉夹层的概况，重点总结现有证据，并就诊断评估、治疗方法和结局提供建议。编写小组成员对1990年1月1日~2022年12月31日的出版物进行文献检索，包括随机对照试验、前瞻性和回顾性观察研究，荟萃分析和病例报告等。现撷取部分内容与读者共享。

颈动脉夹层的发生是风险因素、轻微创伤、解剖和先天性异常以及遗传易感性相互作用的结果。诊断在临床和放射学上都具有挑战性。对于颈动脉夹层引起的急性缺血性卒中患者，溶栓和机械取栓等急性治疗策略在符合条件的患者中是理想选择。建议选择个体化的抗血栓治疗，并持续治疗至少3~ 6个月。复发性夹层的风险较低，高危患者可在诊断后早期考虑采取预防措施并继续治疗。考虑到颈动脉夹层的临床和影像学预后因素，需要进行纵向和基于人群的观察性研究，以缩小目前在首选抗血栓治疗方案上的差距。

颈动脉夹层是年轻人卒中和卒中相关致残的重要原因。尽管有高质量研究，但在疑似非主要外伤性颈动脉夹层伴或不伴脑缺血患者的诊断评估、治疗和结局方面，相关数据存在冲突。这篇科学声明的目标是提供非主要创伤相关的颈动脉夹层（以下简称颈动脉夹层）的概述，重点是总结现有的诊断评估、治疗方法和结局的有用证据。

临床诊断挑战

由于症状通常为非特异性（例如头痛、颈部疼痛、头晕和耳鸣），颈动脉夹层的诊断具有挑战性，特别是在没有缺血或局部症状的情况下。在一项全州范围的索赔数据研究中，3.1%的颈动脉夹层患者在诊断前14天内因相关症状就诊，年轻和女性患者更容易有可能漏诊。对疑似颈动脉夹层的评估应包括详细的症状史，轻微创伤，以及详细的神经学检查。颈动脉夹层的常见首发症状包括面部疼痛、头痛（≈65%）和颈部疼痛（≈50%），往往先于脑血管缺血症状。因此，早期诊断和治疗可降低脑血管缺血风险。颈动脉夹层的诊断方法有磁共振成像（MRI）/磁共振血管造影（MRA）、计算机断层血管造影（CTA）、超声和传统数字减影血管造影（DSA）。

缺血性卒中的预测因素和时间

在一项关于颅外颈动脉夹层的小型研究中，夹层的首发症状（局部体征或短暂性脑缺血发作[TIA]）与缺血性卒中发作的时间间隔从几分钟到31天不等；大多数患者（82%）在症状出现后的第一周内经历了缺血性卒中。一项针对无缺血颈动脉夹层患者的大型回顾性交叉队列研究发现，卒中风险仅限于夹层诊断后的前2周（与1年后同期相比，卒中风险绝对增加1.25%），所有卒中均发生在急性颈动脉夹层后的前4周内。这可能会高估，因为一些解剖因素，特别是轻微自限性局部症状，可能无法诊断。

缺血性卒中的重要预测因素包括男性、吸烟、椎动脉受累、多发夹层或早期复发性夹层、高度狭窄或闭塞以及腔内血栓。虽然腔内血栓可以通过CTA诊断，但高分辨率MRI可能是一种更好的工具，可以观察小而非狭窄的腔内血栓。

急性期的治疗

静脉溶栓

静脉溶栓（IVT），无论阿替普酶还是替奈普酶，都是一种高效的急性缺血性卒中治疗方法，并能改善功能预后。理论上对颈动脉夹层患者进行IVT的安全性担忧不仅包括颅内出血（ICH），还包括颅内血肿。然而，IVT在颈动脉夹层急性缺血性卒中患者中的应用证据仍然有限，且主要为观察性研究。在这些研究中，颈动脉夹层引起的急性缺血性卒中患者与未发生颈动脉夹层的患者相比，IVT的脑出血发生率相似，症状性脑出血发生率为2%~3%。一项荟萃分析比较了IVT和非IVT治疗颈动脉夹层缺血性卒中患者的研究，未发现溶栓治疗的功能结局或死亡率降低的证据，但发现了症状性ICH在两组间具有可比性。由于纳入研究的观察性质，这些发现应谨慎解释。

机械血栓切除术

颈动脉夹层患者需要紧急机械取栓是基于现有急性大血管闭塞患者取栓标准。一项对比颈动脉夹层和并发急性缺血性卒中患者的荟萃分析发现，与药物治疗相比，机械取栓增加了良好的功能结局（改良Rankin量表评分，90天0~2）（62.9% vs. 41.5%；P=0.006），症状性ICH或死亡率无差异。

在颈动脉夹层合并急性缺血性脑卒中并发串联性闭塞的患者中，关于最佳入路存在争议。方法包括先处理颅外夹层，再处理颅内闭塞的大血管（顺行）或开通颅内闭塞的大血管，然后处理颅外夹层（逆行）。大多数多中心分析显示，两种入路的再通率和症状性ICH发生率相似。大多数研究也报告了类似的90天功能结局，但一项回顾性研究发现逆行入路的功能结局更好。在回顾性研究中，抽吸、血管成形术和支架植入术已被证明很成功。

急性支架置入

颈动脉夹层可能导致管腔狭窄或闭塞，但通常不会导致远端区域灌注不足，颈动脉夹层支架置入术作为一种急性治疗方式仍存在争议。尽管许多研究报告了支架置入术的安全性和机械取栓后第二天血管通畅率更高，但尚未发现功能结局的改善。在颅外支架置入术的随机多中心研究中，颈动脉夹层患者的亚组分析未能显示支架置入术后的功能获益。然而，对由于灌注不足而导致神经功能缺损的患者，可考虑对狭窄或闭塞的解剖血管段进行支架置入，以改善远端灌注。

在一项为期9年的研究中，73例接受颈动脉夹层急性支架置入并伴有灌注不足或颅内血栓形成的患者发现，临床相关血栓形成和血栓栓塞率为8%，症状性出血率为5%，且无缺血性症状复发。然而，在这项研究中，38%的患者（25/66）存在支架动脉异常，17%的患者（11/66）需额外随访和再治疗。因此，考虑到这些研究的观察性和回顾性，以及它们的小样本量和有限的普遍性，在没有灌注不足的情况下对夹层动脉进行急性支架植入术仍存在争议。正在进行的TITAN试验将进一步阐明急诊支架置入在串联性闭塞中的安全性和有效性。

参考文献

Shadi Yaghi， Stefan Engelter， Victor J. Del Brutto， etal.Treatment and Outcomes of Cervical Artery Dissection in Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association.Stroke. 2024;55:e00–e00. DOI: 10.1161/STR.0000000000000457