一项新的荟萃分析估计：调整剂量华法林组心房颤动（房颤）患者卒中危险度降低约60%，抗血小板药物治疗组房颤患者卒中危险度降低约20%。作者指出，“该结果再次明确建议有高度卒中危险的房颤患者应采用调整剂量华法林治疗，低卒中危险的房颤患者以及不能安全使用华法林治疗的房颤患者采用抗血小板药物治疗”。但是，研究者补充指出抗血栓药物的疗效比阿司匹林显著，比调整剂量华法林更为安全且容易实施，但仍有明显的不足之处，亟待完善。

该研究由德克萨斯州立大学健康科学中心（圣安东尼奥城）的Robert Hart领导的研究小组完成。他们指出非瓣膜性房颤是发生致残性卒中的重要原因，预防性抗血栓治疗能降低这一患病率。该小组先前还进行了一项包括16项随机临床试验的荟萃分析，旨在揭示抗血栓治疗对卒中的预防作用，约有10 000例患者参与。但该荟萃分析结果发表后，报道了另外一项包括13项随机试验，共18 140例患者的荟萃分析结果。因此，Hart及其同事又对当前所有的随机试验作了新的荟萃分析。

该分析收集了29项相关临床试验，共纳入28 044例患者（平均年龄71岁，平均随访1.5年）。结果显示：调整剂量华法林在预防卒中方面是最有效的抗血栓治疗，与抗血小板治疗相比，其有效率要高出40%左右。其他方面的随机对照是非决定性的。颅外大出血的绝对危险增加很小（每年不足0.3%），低于卒中危险的绝对减少率。

Hart等指出，他们证实了之前的荟萃分析中的主要发现，但是由于此次增加了13项临床试验并且参与者和卒中患者数量增加2倍以上，危险和获益评估精确度进一步提高。“主要新证据包括：调整剂量华法林组与联用氯吡格雷和阿司匹林组的比较（1项纳入6706例患者的试验）以及对抗凝治疗与所有抗血小板治疗（涉及另外6项临床试验共8911例患者）的比较做出更为精确的评估。”

什么是最佳国际标准化比值（INR）？

他们指出调整剂量华法林组卒中相对危险度明显降低与各亚组大范围绝对卒中危险分析结果是一致的，各随机试验获得的INR在2.0~2.9之间。当限定为对不同强度调整剂量华法林组做直接随机比较时，获得的INR在2.0~2.5之间时，预防原发卒中的相对危险度将大为减少；INR≤3.5时，抗凝治疗期间颅内出血危险度绝对增加相对较低。

抗血小板药物治疗估计可降低卒中危险约20%，但试验结果不如调整剂量华法林治疗试验的评估那么一致。其他近期分析结果提示，阿司匹林效果较好，可减少约35%卒中危险度，但是与治疗心源性栓塞性卒中相比，阿司匹林在治疗非致残以及非心源性栓塞性卒中方面似乎更为有效。

氯吡格雷在降低卒中风险中的作用

Hart等进一步报道，现有证据尚不能清楚显示任何特异或者联合抗血小板治疗在降低卒中危险方面的相对益处，以及阿司匹林的某一剂量要优于其他剂量。他们同时指出，与调整剂量华法林或8项独立的临床试验中的单独使用阿司匹林相比，联用氯吡格雷与阿司匹林时卒中相对危险度降低的估计值与前两者相似。从而提示，患者并没有从阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗中获益。正在进行中的ACTIVE-A试验中将直接对比这些抗血小板药物。

他们进一步提到，2项在足量抗凝治疗的基础上加用抗血小板治疗的随机临床试验因为纳入样本量和事件太少，尚无充分证据说明此类治疗的有效性以及安全性。

Hart等指出，试验再次证实了在抗凝治疗期间颅外大出血事件仅有少量增加，但与未应用华法林治疗患者以及老年患者的临床实践相比，近期一些随机临床试验的设计可能导致对出血事件的评估更加乐观。然而，他们补充说近期大规模的临床实践及以人群为基础的研究报告再次证明了类似的结果。

华法林并不是所有患者的最佳选择

作者总结指出，调整剂量的华法林治疗明显降低卒中相对危险度并不意味着在临床上所有房颤患者均能因此获益。注意到这类患者发生卒中的内在风险相差达20倍，低风险的患者并不能因采用华法林抗凝治疗而充分获益，但高风险患者（特别是曾发生过卒中以及短暂性脑缺血发作的患者）因抗凝治疗而发生卒中的绝对风险有很大降低。

他们同时指出预防性抗血栓治疗的选择最好是因人而异，需考虑到患者内在的发生卒中的危险、绝对获益的最佳评估值以及出血风险、能否采取高效的抗凝监测和患者的意愿。

Ann Intern Med 2007; 146:857-867.