黄  岚  第三军医大学附属新桥医院

无容置疑，心脏再同步化治疗（CRT）是慢性心力衰竭治疗史上最令人瞩目的进展。自上世纪九十年代至今，关于CRT的诸多大规模临床研究不断给临床提供各种有益的循证医学信息，使心力衰竭的处理从单一药物治疗，发展到结合介入干预的多元化治疗阶段，与此同时，也促进了CRT自身的发展，逐渐显示其在该领域的重要地位。

中重度心力衰竭：已获大量证据支持

1998年以来的诸多大型临床试验，包括PATH-CHF、MUSTIC、MIRACLE、COMPANION，MIRACLE ICD及CARE-HF等，均从不同角度表明对于有心脏收缩不同步的中重度心力衰竭患者，CRT能有效改善临床症状、心功能分级、生活质量、逆转左心室重塑、降低住院率及病死率。临床试验研究的主要终点也从起始着眼于心脏功能性替代指标的改善，转为CRT能否改善心力衰竭患者疾病的进程，是否能够降低心血管事件和病死率的发生。

2005年及2006年欧洲心脏病学学会、ACC/AHA及我国中华医学会的最新指南先后将CRT治疗心力衰竭列为Ⅰ类适应证，其中明确规定CRT适用于NYHA分级III～IV级心力衰竭患者。那么，当面对一个宽QRS波，心功能I～II级的心力衰竭患者，在给予标准的药物治疗后，是否也可行CRT，并也能象中重度心力衰竭患者一样获益？ 

轻度心力衰竭：初步结果令人兴奋

近观十多年来慢性心力衰竭治疗模式发生了根本性的改变，治疗靶点已从过去的“改善血流动力学”转变为“阻断神经内分泌过度激活及心室重塑”，以期提高生活质量和延长寿命。心室重塑被认为是心力衰竭发生恶性循环的解剖及病理基础。无症状或轻度症状的左室收缩功能障碍患者，即心功能I/II级，为有症状心力衰竭的前期，在这个阶段病情相对稳定，但心肌重塑与心室重塑已开始，并持续进行，最终可发展成有症状的中重度心力衰竭。而CRT通过纠正房室不同步、室间不同步及室内不同步，从而恢复左心室近似正常的收缩状态，同时抑制神经内分泌紊乱，有益于心室重塑的改善。

研究显示CRT能够逆转中重度心力衰竭患者心室重塑，那么对于轻度心力衰竭患者是否也有同样效应？MIR-ACLE ICD分支研究MIRACLE ICD II是正式公布的将心功能II级作为研究对象，并进行主要终点研究的随机双盲平行对照试验，入选对象为标准药物治疗的心功能II级患者，LVEF≤35%，QRS≥130ms，并且有埋藏式心脏转复除颤器（ICD）植入的I类指征。入选患者186例，随机分为CRT功能打开组（85例）及CRT功能关闭组（对照组，共101例）。术后6个月随访发现，与对照组相比CRT组明显改善左心室内径及射血分数。2007年还发表了一项多中心前瞻性临床研究结果，该试验目的在于对比CRT在心功能II与III/IV患者中的效果，入选952例患者，其中心功能II级188例，术后12个月评价临床结果，随访时间平均16个月（8～33个月），终点为全因死亡。结果显示心功能II级患者左心室功能明显改善，与心功能III/IV级患者相比，心功能II级患者主要心血管事件明显减少，全因病死率低，故认为CRT逆转心功能II级患者心室重塑，并因此改善长期预后。一些小型的单中心临床试验也有相似结果。Gabe等的随机对照试验中，将心功能II级者作为试验组，心功能III-IV级为对照组，各组随机入选50例（LVEF<35%，QRS>120 ms），结果显示心功能II级患者左室射血分数（LVEF）明显改善，左室舒张末期容积（LVESV）明显减小，仅其中8%的患者出现心功能分级恶化，56%心功能分级无变化。这与轻度心功能不全患者本身症状不明显有关，但CRT对心室重塑有作用。

更多的相关研究正在进行

REVERSE、MADIT-CRT为两个正在进行中的大型随机对照试验，可能会给予我们更明确的答案。REVERSE是一个前瞻、多中心、随机、双盲、平行对照试验，入选来自美国、加拿大及欧洲的100个中心的约500例患者，目的在于评价与单独药物治疗相比，药物治疗联合CRT是否能延缓心力衰竭疾病的进程。入选对象：心功能II级、QRS>120 ms、LVEF≤40%、左室舒张末期内径（LVEDD）≥55 mm。初级终点为心力衰竭临床症状各指标的改善，第一个的次级终点为左心室收缩末容积指数（LVESVI）。共随访5年，初级终点及第一个次级终点在12个月报道。MADIT-CRT试验入选约1800例心功能I-II级、缺血性及非缺血性心肌病患者，同时QRS>130 ms，LVEF≤30%。观察是否CRT-D可减少25%的病死率及心力衰竭事件，旨在评价CRT在轻度心力衰竭患者中的安全性及有效性。

CRT是否能延缓或逆转轻度心力衰竭患者症状及心室重塑，降低病死率，并应用在心功能I～II级心力衰竭患者，这需要更多的临床试验证据证实。我们相信，随着对CRT在改变心力衰竭病理进程机制的进一步深入认识，CRT在心力衰竭治疗中可能有更广阔的应用前景。