黄岚  崔斌  第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所　　

　　临床可能性评估

　　对临床上怀疑肺栓塞的患者，应在诊断性检查之前根据其症状/体征、肺栓塞危险因素及深静脉血栓形成的证据进行肺栓塞临床可能性评估。目前常用临床评估标准有加拿大Wells评分和修正Geneva评分，两种评分标准均简单易行，所需临床资料较易获得，适合在基层医院普及。其中，尤以Wells评分（表1）最为常用并经过广泛验证。虽然单独使用临床可能性评估不能对肺栓塞诊断或排除，但却可指导诊断性检查的选择及诊断性检查前的抗凝治疗。

　　诊断性检查前的抗凝治疗

　　临床上怀疑肺栓塞的患者，是否在诊断性检查前开始抗凝治疗取决于肺栓塞的可能性、诊断性检查的起始时间以及患者病情严重程度和出血风险。对于临床考虑高度可能但4小时内不能完成检查或临床考虑低度可能但24小时后才可完成检查的患者可开始抗凝治疗。

　　隐匿性肺栓塞的治疗

　　肺栓塞的症状和体征无特异性，因栓塞范围、速度以及原有心肺功能状态不同而有不同临床表现。常见的肺栓塞症状包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血及晕厥，但部分患者可无任何临床表现，称为隐匿性肺栓塞。这类患者往往在因其他目的行CT检查时被发现。隐匿性肺栓塞是否需要长程治疗取决于肺栓塞的确定性诊断及其出血风险等。无论是否存在临床症状，隐匿性肺栓塞的再发肺栓塞风险及远期预后均类似，故其治疗方案与有症状的肺栓塞相同。

　　溶栓治疗及机械血栓去除术

　　溶栓治疗可加速肺内血栓溶解，恢复肺组织再灌注，降低肺动脉压力，改善右心室功能。在症状发作48小时内快速开通阻塞肺动脉可使肺栓塞患者显著获益，而发病后14天内溶栓仍然有效。但目前尚无证据证明溶栓能改善患者生存率、减少远期心肺功能障碍发生。鉴于全身性溶栓可显著增加出血（尤其是颅内出血）风险，故应权衡风险获益后决定肺栓塞患者是否行溶栓治疗。临床上推荐积极去除合并低血压的大面积肺栓塞或临床预后不良的次大面积急性肺栓塞患者的血栓。常用溶栓药物为重组组织型纤溶酶原激活物、尿激酶及链激酶。具体用法为：阿替普酶100 mg静滴2小时；尿激酶负荷剂量4400 IU/kg静滴10分钟，维持量4400 IU/（kg·h）维持12～24小时，亦可快速给药，300万IU静滴2小时；链激酶25万IU静滴30分钟，随后以每小时10万IU持续静滴12～24小时。对临床上存在高出血风险、经溶栓治疗无效的患者，若具备专业人员和技术，可行局部小剂量溶栓、导管碎栓、血栓抽吸以及肺动脉血栓摘除术。有室间隔缺损、可能出现矛盾性栓塞者，则建议行外科手术摘除血栓。不合并低血压的中危肺栓塞患者是否需要溶栓治疗？近期开展的大型临床试验PEITHO研究评估了溶栓治疗对中危急性肺栓塞患者的临床获益及安全性，并在2013年ACC年会上公布研究结果。结果显示，替奈普酶显著降低肺栓塞患者7天内主要终点（死亡或血液动力学衰竭）风险，且年龄<75岁患者获益最大，出血性卒中发生率也有降低趋势。同时该研究发现溶栓治疗获益以显著增加严重出血风险为代价。对于肺栓塞严重指数风险分级（表2）为I～II级的低危肺栓塞患者，目前观点认为门诊治疗可安全有效替代住院治疗。

　　抗凝治疗

　　抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗，目前常用抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林。治疗分为两个阶段：第一阶段3个月，主要针对此次发生的肺栓塞；第二阶段为预防静脉血栓栓塞（VTE）复发之延伸方案。标准初始化治疗包括皮下注射低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素或静脉给予普通肝素。低分子肝素和磺达肝癸钠为皮下注射，无需监测实验室指标，而静脉应用普通肝素则更适合休克、严重肾功能不全以及拟行溶栓治疗的患者。由于华法林滞后的抗凝血酶效应，上述方案应与华法林重叠应用至少5天，当INR持续24小时>2.0后方可停用肝素。此外，华法林具有致畸作用，故妊娠期肺栓塞患者可采用长程低剂量低分子肝素治疗。

　　近期旨在对比VTE标准治疗与新型口服抗凝剂疗效的临床试验证实，新型口服抗凝剂如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群与传统治疗抗凝疗效相当，但具有无需监测实验室指标之优势。2013年ESC年会公布的Hokusai-VTE研究结果显示，Xa因子抑制剂依度沙班对急性症状性VTE的预防疗效不劣于华法林。上述试验发现，新型口服抗凝剂虽也增加胃肠道出血风险，但颅内出血风险较低。达比加群口服前需加用肝素；而利伐沙班则无需肝素抗凝，只需在初始治疗前3周增加应用剂量即可。严重肾功能不全患者应禁用上述两种药物，在合并晚期肿瘤或正接受化疗的VTE患者中，鉴于治疗经验尚不充分，应用需谨慎。

　　延长抗凝治疗时间在减少VTE复发风险的同时会显著增加出血风险，且一旦停药VTE复发风险与抗凝3个月后停药之风险相当。因此，肺栓塞患者是否需要终生抗凝取决于停药后肺栓塞的复发风险及持续用药后出血风险之间的平衡（表3）。危险因素短期内可消除及孤立远端深静脉血栓（DVT）的无诱因首发病例的治疗时间为3个月，无明显诱因的VTE患者应至少治疗3个月，无/低出血风险、无诱因首发近端DVT及肺栓塞、无诱因复发VTE以及合并肿瘤的VTE患者需终生抗凝治疗。

　　抗血小板治疗

　　抗血小板药物是治疗心血管疾病的基础药物。近年来，抗血小板药物在外周血管疾病中的应用逐渐受到重视。对于DVT形成高危患者，口服阿司匹林不仅可显著降低DVT风险，还可使肺栓塞风险降低25%～43%。近期以原因不明的首发VTE患者为研究对象的安慰剂随机对照试验证实，抗凝治疗至少3个月后应用阿司匹林，使复发风险降低约1/3。在无需延长抗凝治疗情况下，长期给予阿司匹林治疗可能降低VTE复发风险。

　　下腔静脉滤器

　　植入下腔静脉滤器虽可降低肺栓塞发生率，但不推荐常规用于急性肺栓塞抗凝及全身性溶栓的辅助治疗。只有在有抗凝禁忌证的急性近端DVT或肺栓塞患者中，为防止血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。有短期抗凝禁忌证的患者可应用可回收的静脉滤器并进行定期评估。