近年来随着介入心脏病学的快速发展，ACS患者的预后得到极大改善。对于PCI患者，如何规范、合理地进行药物治疗是广大心血管医师必须掌握的基本功。与介入治疗进展相对应的是，“预防为主，防治结合”的医疗模式进一步强调了心血管疾病“预防为先”的理念。在3月22日下午CIT介入药物学和心血管预防论坛上，多位国内著名心血管专家就介入药物治疗和心血管疾病一级预防做了精彩报告，该论坛同时通过网络向国内39个城市进行直播。本报摘取部分专家精彩发言，以飨读者

主席致辞
杨跃进   阜外心血管病医院

介入治疗、合理的药物干预和预防是遏制心血管疾病高发病率、高死亡率的重要手段。合理用药不仅能为介入治疗提供有利保障，更是巩固介入手术疗效的必要条件。另一方面，心血管界近年来越来越强调预防的重要性，与治疗相比，预防可明显降低全社会疾病负担并节约卫生经费，其收效如同亡羊补牢比之曲突徙薪。因此，进一步规范介入患者药物治疗、加强心血管疾病一级预防理念的实施，是迅速降低我国心血管疾病负担的重要措施。

预防为先，使命必达
李小鹰   解放军总医院 

血栓性疾病已逐渐成为人类健康的第一杀手。WHO数据显示全世界每年死亡人口的23%是死于冠心病和卒中。心血管病是可以预防的，其关键在于对高危因素的干预，如改善生活方式、降压、降糖、调脂和应用阿司匹林。其中阿司匹林在一级预防中具有重要的地位。

 2007年关于阿司匹林有2项令人感兴趣的研究报告：一是美国国立预防措施工作组对美国最常用的预防医学措施进行评估排序，报告显示：阿司匹林（男>40岁，女>50岁）、儿童时期免疫和戒烟是目前最佳的医学预防措施，其健康获益和经济效益明显高于高血压筛查、肥胖筛查、流感疫苗接种等措施。二是美国国立卫生研究院（NIH）发表的护士健康研究（Nurses’ Health Study）中期报告。护士健康研究是一项涉及12万健康注册女护士的前瞻性大规模研究，迄今已进行31年，目前该研究仍在继续。中期结果显示持续使用小剂量阿司匹林24年可以显著降低女性总病死率、心血管事件病死率、心肌梗死和卒中病死率（图1）。这种以病死率硬指标作为观察结果的研究报告进一步强化了长期使用阿司匹林在心血管疾病一级预防中的基石地位。

抗血小板药物的临床选择
严晓伟　北京协和医院  

抗血小板治疗是动脉粥样硬化疾病预防和治疗的主要手段之一。抗血小板治疗药物主要包括：阿司匹林、氯吡格雷、血小板糖蛋白（GP） IIb/IIIa受体拮抗剂、西洛他唑等（图2）。

阿司匹林是所有抗血小板治疗中最基本的措施，无论是二级预防长期使用、急性期还是一级预防，都具有同类药物中最多的证据，也得到各国指南的推荐，其低廉的价格使全世界人民都能负担得起。

氯吡格雷目前主要在ACS和PCI早期和阿司匹林联合使用，对于PCI患者，推荐联合使用疗程为12个月。在二级预防中，主要推荐在阿司匹林禁忌时作为替代治疗，其在卒中的急性期应用目前仍缺乏证据。

不推荐冠心病患者单独使用潘生丁，但在卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）不伴冠心病的患者中阿司匹林+缓释潘生丁是二级预防的有效治疗药物。

GP IIb/IIIa受体拮抗剂目前主要与阿司匹林及氯吡格雷联合应用于PCI和ACS的高危患者。西洛他唑适用于外周动脉疾病患者缓解症状。

阿司匹林抵抗的概念缺乏临床意义
施仲伟   上海瑞金医院

近年“阿司匹林抵抗”对临床实践造成很大困扰，而事实上这一概念缺乏临床意义。
“临床阿司匹林抵抗”被定义为：阿司匹林不能使患者免于缺血性心血管事件。这显然与临床完全脱离，因为按此定义，如果无阿司匹林抵抗，则意味着只要服用阿司匹林就不会发生任何心血管事件，而实际上，心血管疾病的发生发展涉及诸多因素和环节，阿司匹林只能阻断部分环节。如果套用此概念，则降压、降糖、降脂药物都会广泛存在“抵抗问题”。因此“临床阿司匹林抵抗”是没有意义的。

“生化阿司匹林抵抗”被定义为：服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：延长出血时间，抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成或在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响。该定义从科研角度有一定研究价值，但缺乏临床实用价值，其原因在于：（1）大多数评价生化阿司匹林抵抗的现有血小板功能试验缺乏特异性，未针对阿司匹林的作用机制；（2）“生化阿司匹林抵抗”发生率变化过大，令人无所适从；（3）目前并不清楚体外试验结果是否与体内实际发生的血小板聚集或抑制状态相关。

作为一个价廉物美的药物，单一阿司匹林就能使心血管事件发生率降低1/3，正如2005年中国专家共识建议：阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率。

平衡ACS患者抗血栓治疗的疗效和出血风险
何奔  上海仁济医院

 随着ACS患者介入治疗增加，在积极进行抗血栓治疗以降低PCI术后心肌梗死发生率和病死率的同时，医生也要认识到出血风险亦相应增加。因此，需根据患者情况，合理地应用抗血栓治疗药物。病例：一例78岁急性下后壁心肌梗死男患，存在2型糖尿病、高血压病、肾功能不全和支气管扩张等高危因素。入院后予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，低分子肝素0.4 ml。急诊冠状动脉造影发现：右冠状动脉完全闭塞且血栓形成，遂于右冠状动脉内注射替罗非班5 ml且置入支架1枚。PCI术后予低分子肝素0.4 ml每天2次，替罗非班0.2 mg·kg-1·min-1持续静脉泵入36 h，阿司匹林100 mg 每天1次，氯吡格雷75 mg 每天1次。PCI术后第2天起每天咯血100 ml。此时应调整抗血栓治疗药物，GRACE研究显示：PCI术后，不使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的ACS患者，应用低分子肝素治疗与普通肝素治疗相比，病死率较低，但出血事件增加；对于老年患者，若联用GP IIb/IIIa受体拮抗剂和肝素，将会有很高的出血风险。因此，该患者停用GP IIb/IIIa受体拮抗剂和低分子肝素，继续口服阿司匹林和氯吡格雷治疗，出血逐渐减少。目前，该患者继续联用阿司匹林和氯吡格雷已达3个月，未发生出血事件。
（编辑  文川）