程晓曙 李萍 南昌大学心血管病研究所

感染性心内膜炎（IE）是一种高致残和高死亡率的疾病，尽管近年来诊疗手段、外科技术和并发症的处理不断进步，根据许多大型研究，其总住院死亡率仍高达20%，5年死亡率达40%。为了努力减少这一顽疾的发生，从1955年开始，就推荐对于心脏易感状态（predisposing cardiac conditions，PCC)预防性使用抗生素，但自1997年上次美国心脏协会（AHA）颁布的《IE防治指南》之后的十年，有关预防性使用抗菌药的观点却不断遭受质疑。

■ AHA指南提出抗生素应用新观点

为了解决上述问题，AHA重新修订了针对行牙科操作的患者预防IE的推荐指南，新的修订版本与旧版本的根本不同在于：（1）除非伴有可由IE带来危险预后的因素如，既往曾患IE、人工心脏瓣膜、持续高IE风险的先天性心脏病(CHD)、心脏移植的受者发生心脏瓣膜病，在进行牙科操作前，不再推荐使用单次口服2 g阿莫西林作为预防性抗感染。也就是说，对于一些中危因素，例如主动脉反流和二尖瓣反流患者，不再推荐所谓的预防性用药。其中最重要的变化是对需要防止心内膜炎而预防用药的高危心脏疾病予以了严格界定。而持续高IE风险的先天性心脏病是指未经修补的紫绀型CHD，包括姑息性分流或造瘘术；牙科操作后6个月内，经手术或介入采用假体或机械装置完全修补的先天性心脏缺陷；CHD虽经修补，但在补片、器械装置置入处或其毗邻部位有残余缺损。（2）在进行口腔以外操作（如消化道、泌尿系统或结肠镜等检查），新指南不建议进行单纯以预防IE为目的抗生素治疗。

■ 新指南代表了近年来最大的观念更新

上述观念的变化是通过分析50多年的IE患者资料和流行病学调查而得出的结果：事实上，牙科操作后出现的IE还不到所有患病数的5%，相反，日常生活行为（如咀嚼食物、刷牙、牙线清洁、牙签剔牙等）造成的反复短暂的菌血症比偶尔牙科操作带来的间歇的菌血症更容易导致IE。到目前为止，尚没有随机试验或病例对照研究证明IE发病和所谓的“有风险性的”牙科操作之间有明确的关系，因此，长期以来预防性使用抗生素实际上并无实据。

牙科操作前泛用抗生素还可能导致细菌的耐药性，促使抗药菌用药更难。并且，菌血症发生并不意味IE危险更大。已有研究证明一些没有预防性抗生素使用指征的操作似乎比另外一些有预防性抗生素使用指征的操作更可能诱发菌血症。况且，由口腔微生物导致的最常见的类型是草绿色链球菌IE，较之其他微生物，如果发生在自身天然瓣膜上，预后相对最好。

新的AHA指南代表了自2002年法国《预防IE》推荐以来迄今为止最大的观念更新。由感染性疾病、心脏病学家和牙科医师学会共同制定的法国版推荐指南，最先提出在中度心脏危险患者给予牙科操作时可以选择性地考虑是否应用预防性抗生素。当时的法国推荐中的留给临床医师的选择是周到而审慎的，因为专家组认为尽管牙科操作前预防性使用抗生素效果作用不肯定，或者根本没有作用，但如果突然宣告从此不再需要预防性使用抗生素，势必很难一下被一直以来被强力推荐在瓣膜反流患者进行预防性用药的医生们甚或患者们的相信、理解或接受。

当时的法国版指南还提出了基于患者本身的身体状况来决定是否选择预防性使用抗生素，这些状况包括是否合并慢性免疫抑制、癌症、慢性严重疾病等，往往与IE导致严重预后不良有关。决定预防性用药更多要考虑“由IE带来的风险”而不是“患IE的风险”。

接着，2006年英国抗菌化学治疗学会（BSAC）的指南，推荐牙科操作后预防性抗菌只是针对IE高危患者，而牙外操作时则在IE高危或中危患者均推荐使用。BSAC不主张对“有风险性的”牙科操作，按其可由此发生菌血症的几率，来选择预防性抗菌治疗，因为以菌血症作为评价指标，并不可靠。同时，它还明确了“所谓的牙科操作应涉及牙龈或牙髓学”的概念。

■ 期望带来治疗观念上的进步

新的AHA指南可能显得更加合理适当，但解读其精髓，同样应该带一点怀疑主义的态度，和前面的几个旧的指南的相似在于，它依然缺乏足够的事实依据。但“缺乏证据”并不意味着“不是事实”。重要的是，需要通过新的流行病学研究进行科学评估，确定对绝大多数心脏患者进行牙科操作，一旦不用预防性抗生素，确实不会引起IE病例数的明显增加。另一方面，我们还看到，新的指南还将关注的重点从牙科操作和抗生素预防转到提高口腔健康护理的普及，正是与口腔健康不良有关的葡萄球菌类感染，是IE易感或转归不良人群患病危险性和严重程度的重要因素。

我们期望新的指南带来的是治疗观念的进步，尽管它的可靠性还需要通过未来完善严谨的随访来证明，与以往不同，新的指南中灵活适度的建议更向人们陈述了这样一个事实：今天的科学真理未必永远是明天的真理。