循证医学的证据在指导临床诊疗的过程中正扮演愈来愈重要的角色，近两年来，大量来自临床试验和高血压治疗研究的新证据，从探讨药物对不同人群的干预影响到降压目标值的分析，从亚临床的器官保护到终点事件的预后影响，ACTIVE-I、Kyoto Heart Study、LIFE、VALUE、ROADMAP、HYVET、ADVANCE、ACCOMPLISH、ONTARGET、NAVIGATOR、ACCORD、ASCOT……循证研究蓬勃推出，覆盖不同种族人群、不同合并疾病、不同年龄阶段、降压后不同血压层次等等；相继更新的《2009加拿大高血压治疗指南》、《2009日本高血压治疗指南》、《2009欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH， 2007)再评价》、 《美国高血压学会(ASH)关于联合治疗的立场声明》等等，认识的不断深入，进一步澄清并规范了高血压疾病的诊疗。
     纵观尤其是2009-2010年各项研究的热点和2009年欧洲高血压指南的焦点再评价，传达的信息中关注最多的话题之一即是降压目标值的再评价和有关降压治疗过程中J型曲线的现象。
    有关“J型曲线”并非新鲜话题，个中争议从30年前起就未曾平息，许多研究观察到降压治疗后收缩压低于120 或125 mm Hg，舒张压低于75 mm Hg就可使得冠脉事件的发生明显增加，尤其对于合并有冠状动脉疾病的患者；其中绝大多数文献中更详察了舒张压的降低与心脏事件的J型曲线关系。不难理解，对于动脉硬化患者，必要的灌注压对局部血液循环非常关键，冠状循环仅在舒张期完成灌注，大幅降压使冠脉灌注明显受影响，势必造成缺血事件的发生；同时，心肌在静息状态时，对血液中氧的摄取已近乎最大，所以，冠脉储备主要依赖于舒张期血流的增加，加之长期高血压多合并左室肥厚，此时血管遭受更大的外部压力，也会影响冠脉的储备；可想而知，这种较低的冠脉储备，一旦本身有潜在的冠脉狭窄、冠心病，如果再将舒张压降至低于某个关键阈值，势必将心肌置于危境，并产生缺血事件。       
     但1990年发表在Lancet杂志上的一项主要由英国牛津大学流行病学家从九个前瞻性观察研究中420000病人的荟萃分析却没能证明在舒张压和冠心病之间的J点的证据；此后，相继还有在伴有潜在冠脉疾病可能性较大的老年收缩期高血压的降压观察（SHEP）；也有搬出更早前Strandgaard S(Circulation，1976)对于心梗后舒张压已经较低时仍然采用β受体阻滞剂治疗者也都未能表明上述J型曲线存在的证据。
     有人设想，可能是心肌梗死本身导致血压较低，而非由于血压降低增加了心梗事件的发生！也或者，之前已有的支持J型曲线的证据几乎都是回顾性分析而非设计时即为观察适宜的降压水平，说服力因而会大打折扣。
     在降压过程中究竟有没有J型曲线？血压应该降至怎样的水平？循证医学时代，当2009年欧洲高血压指南中再评价降压目标，提出“J型曲线现象”，人们不禁再度理性回顾这段心路历程：
     最重要的研究证据中包括VALUE， INVEST，ONTARGET，TNT以及2010年ACC会议上刚刚公布的ACCORD-BP研究，上述循证医学研究涵盖了约40000名患者；其中纽约St Luke’s-Roosevelt医院Messerli教授对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者进行的事后分析显示，舒张压60-70 mmHg时主要终点(全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍，舒张压≤60 mmHg时则上述主要终点发生率增高了2倍，收缩压≤115mmHg时使得高危糖尿病组患者的全因死亡率亦明显增加；ONTARGET研究揭示：按基线血压分层四组时，降压治疗带来预防心梗获益仅见于血压最高的分层亚组，当血压水平高于134/77mmHg，才显示降压“越低越好”，高危患者中，收缩压低于130 mmHg的益处主要源于脑卒中减少，心梗以及心血管死亡并未改善甚或增加；2009ASH年会上，Messerli教授深入剖析TNT研究（治疗新目标）的数据，该研究以10001例35-75岁冠心病患者为对象，对不同血压水平与主要终点事件（心脏性死亡、非致死性心肌梗死、心脏骤停复苏以及脑卒中）发生率之间的关系进行分析发现，与血压>130/70mmHg的患者组相比，收缩压≤110mmHg患者的终点事件发生率增加3倍，舒张压≤60mmHg者终点事件发生率增加3.3倍，血压为140.6/79.8mmHg时心血管危险水平最低；2010年3月ACC会议上William?Cushman?公布的ACCORD-BP，用随机平行对照研究，对入选4，733例（平均年龄62?岁）2型糖尿病合并已知临床心脏血管疾病或不少于两项心血管危险因素的患者，对比强化治疗组收缩压控制在<120mmHg(n=2362)与标准治疗组收缩压<140mmHg (n=2371)对预防糖尿病患者心血管事件作用影响，平均随访5年，结果并不理想，尽管强化治疗可预防卒中发生（降低卒中发生率40％），却并不能降低联合心血管事件、全因死亡和致死性心肌梗死发生率，而且低血钾及严重不良事件的发生率显著增加，强化降压并不能优化结果！降压治疗中的J曲线现象引起广泛关注。正如2009年欧洲高血压学会全体会议期间，来自意大利蒙扎的米兰比科卡大学的Giuseppe Mancia教授所言：“对于降压限度而言，肯定有一个水平值，低于这个阈值，重要器官的血液灌注量将严重不足，大量的研究包括INVEST， ONTARGET， VALUE 和TNT试验已经非常一致并显著地表明，对于高危人群个体来讲确实有一个底线，如果达到120/70 mmHg，J型曲线会出现……”
     这些研究结果，无疑使降压目标理念再轩波澜：降压治疗，不应再强调“越低越好”，“早期治疗，适度降压，个体化处理”，依据循证研究更科学定义目标血压阈值，在2009年出台的欧洲高血压指南中，再评价降压目标，明确提示：“根据现有证据，建议全部高血压患者的目标血压控制在130-139/80-85mmHg，在此范围内越低越好；既往（2007年）指南推荐的糖尿病患者、高危或极高危患者的目标血压130/80mmHg可能是正确的，但未得到临床研究的一致支持；提出了J型曲线现象”。
     然而依然有许多问题值得我们思考：首先，上述的临床和流行病学研究提示的降压中存在的J型曲线，更多的是对舒张压与冠脉事件而言，非冠心病人群血压J型曲线是否存在？其次，ONTARGET试验中，高危患者收缩压减少到115mmHg，脑卒中发生仍然获益！如何对患者冠心病风险和卒中风险（又或者肾脏损害风险？）之间进行一个所谓J形曲线关系平衡的评估？再次，当回顾HOT研究，我们记忆犹新，在目标血压最低组并无心血管事件增加，研究中血压从115-110/75-70mmHg开始心血管事件随之增加，没有见到所谓J型曲线；更高危患者更低的血压水平获益更多······
     因此，硝烟并非从此尘埃落定。但正如Messerli所言：“……当血压为0mmHg时，患者的死亡率将会是100%。由此推测，在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，亦即J形曲线的存在是肯定无疑的……我们现在需要争论的不是血压曲线的拐点是否存在，而是通过更多研究来确定这个拐点的血压水平”。
     可以肯定的是，承认J型曲线决不应作为对收缩压没控制但舒张压较低患者不进行降压治疗的借口，整体高血压治疗的策略——降压达标的理念始终不应动摇，现实世界中，高血压的总体低控制状况不容乐观，尤其是对于越高危的患者；关注目标血压和J型曲线，并非由此因噎废食，成为临床实践的束缚。