争鸣焦点

    高密度脂蛋白（HDL）作为反应血脂水平的一个重要指标，是体内胆固醇逆转运的主要分子，作为体内抑制动脉粥样硬化病变进展的重要分子，HDL的研究是研究的一个长久不衰的热点。特别是在意大利与人群低心血管事件发生显著相关的HDL变异体Milano蛋白的发现，冠心病患者静脉注射该蛋白可在降低血脂水平的同时，逆转动脉粥样硬化斑块的进展，并可显著降低人群的心血管事件的发生，这极大地点燃了人们对于上调HDL药物的开发和临床应用的研究热情。随后的升高HDL药物胆固醇酯转移蛋白抑制剂（CETPI） Torcetrapib的临床研究则发现通过药物提高HDL的水平却伴随患者死亡和心血管病的危险性增加，这就提出一个迫切解决的问题：HDL是越高越好吗？

吴宗贵教授
第二军医大学长征医院
    重新审视HDL的功能和作用，我们应当指出HDL的质比量更为重要。正常状态下的HDL具有抗氧化和逆转胆固醇转运的作用，但在病理状态下，比如急性应激和糖尿病、冠心病等，其抗氧化抗炎和逆转胆固醇转运的作用显著减弱，甚至可逆转为促炎和促氧化应激的作用。而单纯从HDL的水平无法预测其功能状态，这已经从一系列的临床研究数据中得到证实；一项大规模的荟萃分析发现单纯HDL水平升高并不能降低患者的临床心血管事件，表明临床明确HDL成分和功能状态的重要性。
    从HDL的氧化状态，可以依据HDL的不同修饰状态可以将其分为氧化修饰的HDL即ox-HDL和糖基化的HDL等。我们的前期研究发现：氧化状态的HDL，即ox-HDL对于血管内源性修复的重要成分-内皮祖细胞具有诱导其凋亡、抑制细胞增殖、迁移和血管新生的作用，上述作用与HDL的保护作用相反，提示我们：HDL的氧化状态对其体内的作用是表现为保护还是损伤具有决定作用。同时HDL的其他种类的修饰，诸如糖基化等也可导致HDL的保护作用向损伤转变。有研究表明红细胞外游离血红蛋白和结合珠蛋白可与HDL结合，对HDL进行修饰进而诱导其功能异常，尤其是在结合珠蛋白基因型表现为2-2的人群中更为显著，对这些患者采用基于维生素E的抗氧化治疗可通过缓解结合珠蛋白与HDL后的氧化修饰程度，减轻患者的临床事件的发生。
    因此有人提出除了常规血HDL的水平，反映HDL功能的指标同样需要引起我们的重视，诸如HDL炎症指数（HDL inflammatory index， HII）等，该指标以1为界限，小于1提示HDL表现为抗氧化作用，而大于1则提示HDL表现为促氧化作用，随后的临床研究表明该指标较单纯HDL水平相比，与患者的心血管事件发生的相关性更强，但这类指标具有检测方法复杂、临床推广困难的问题，相比而言直接检测HDL不同修饰成分的试剂盒的临床推广和应用前景更佳。
    从上述的研究我们不难得出以下结论：1）HDL的水平可以从一个侧面反应患者的血脂水平，但无法像LDL那样提供临床足够的资料信息；2）单纯血HDL水平与患者临床预后缺乏相关性，即单纯依赖血清HDL水平无法预测患者的临床预后；3）HDL的氧化修饰和功能相关的指标可能较单纯血HDL水平更具临床价值。

陈韵岱教授
解放军总医院
    从概念上来说，目前还很难说。因为理论上HDL升高肯定是有保护作用，但是就是不是越高越好这个问题，这方面的资料并不是太多；而且单纯从HDL水平来评价也有点偏颇，应该还要包括对其的功能性判断。