代谢性高血压的概念及治疗选择
    代谢因素与高血压的内在联系不断得到揭示，60%的高血压危险因素与代谢有关，其中肥胖和糖尿病（DM）关系最为密切。ESH指南已明确强调代谢综合征（MS）作为高血压危险分层的重要指标；一些新的危险因素如腹型肥胖、脂联素、胰岛素抵抗等也都和代谢相关。由此提出了代谢性高血压的概念，其内涵是高血压和代谢异常存在明确的因果关系，能排除内分泌性疾病、肾病等继发因素；通过改善代谢异常有助于高血压控制。
    代谢异常明显加重靶器官损害，研究表明高血压一旦合并DM，动脉粥样硬化程度明显加重，肾脏损害的几率显著增加，左心室肥厚发生率是单纯DM的2倍；另外内膜增厚和颈动脉斑块以及微量白蛋白尿的检出率也最高。高血压合并腹型肥胖或MS时，左心室肥厚的检出率最高。同时代谢异常对高血压患者大、小血管及内皮的损害也更加严重、广泛和复杂。
目前ARB是比较明确的对于高血压合并代谢异常有改善作用的药物，最近几年颁布的ADA、JNC7和ESH指南，均推荐在高血压合并DM或MS时选用ARB，LIFE等一系列临床研究都基本一致地得出ARB可以减少新发DM的结果。其主要机制在于ARB通过PPAR-γ激活而改善胰岛素敏感性；此外还可激活脂肪中的PPAR-δ，减轻肥胖型高血压患者体重、减少内脏脂肪面积。有研究报道ARB除有效降压外还使血管腔径比值得到很好改善，显示出对大、小血管良好的保护作用。ARB是目前对糖脂代谢改善作用证据最充分的药物。

AT II在糖尿病高血压肾脏病变中的关键地位
    在DM中血管紧张素II（AT II）的参与对DM本身及其并发症都有特别突出的意义。糖尿病高血压RAAS交互作用是糖尿病肾病损害严重的主要机制，其中AT II是核心驱动因素。AT II来源于血管紧张素转换酶（ACE）通路和非ACE通路，而后者为主要来源，在此背景下，阻断RAAS对肾脏保护的意义不言自明，而ARB无疑是较ACEI更为理想的选择。
    合并DM的高血压患者CVD更多更严重，DM合并高血压后，全身血流动力学改变引起压力改变：①启动心脏局部的RAAS；②还可引起全身的血流动力学异常，造成血管内皮功能障碍、一氧化氮代谢异常，同时血管壁的血管紧张素参与形成；③糖尿病时有蛋白糖基化的产物与氧化应激。在此背景下产生心血管病变，这些变化与RAAS交叉关联，所以阻断RAAS系统可带来显著的心血管获益。
    胰岛素代谢异常是DM心肾并发症高发的重要因素，RAAS系统可能通过胰岛素抵抗机制发挥作用。而ARB如替米沙坦有类似PPAR-γ刺激作用，可有效改善胰岛素抵抗、从而发挥心血管保护效应。近年来一系列研究发现，氯沙坦对PPAR-γ的激动不劣于其他RAAS阻断剂。阻断RAAS降低血压、控制糖代谢异常，ARB可能比ACEI更重要，改善胰岛素抵抗是ARB发挥心血管保护作用的另一重要机制。
白蛋白尿和心肾保护作用
    已经明确，DM患者出现微量白蛋白尿（MAU），预示发生肾病和心血管事件的危险程度大大增加。后来研究提示：不论是点测的尿还是24小时的尿，只要白蛋白排泄量增加（即使未达到异常水平）就预示DM患者有肾病和心血管病变的危险因素；LIFE研究的2次分析进一步显示，较之基线蛋白尿水平，治疗后剩余的蛋白尿水平更能预测将来肾脏和CVD的预后。这一发现引致对传统观念的反思，目前认为应以白蛋白尿的概念来代替MAU。白蛋白尿是普通人群和DM人群早期预测发生CVD及肾脏疾病最有效的标准；减少尿中白蛋白排泄率可以降低心血管事件发生率。BENEDICT研究结论认为ACEI+非二氢吡啶CCB或单独使用ACEI可预防和减少T2DM患者MAU的发生。关于ARB，LIFE研究将白蛋白尿作为指标，氯沙坦同样可减少新发DM和蛋白尿；RENAAL研究证实氯沙坦对T2DM有明显肾脏保护作用，并降低心力衰竭住院率。ACEI和ARB均有充分的A级证据证明：RAAS阻断剂具有独立于降压作用以外的减少白蛋白尿的效应。用RAAS阻断剂减少白蛋白尿可能是延缓肾病进展并降低心血管事件的有效手段。

2009年ARB心脏保护证据再回顾
    在高血压的不同临床阶段，心血管损害都是主要问题，RAAS系统的激活在其中起到关键作用，因此ARB的临床应用非常重要，也得到大量临床试验证据的支持。坎地沙坦SCOPE研究和缬沙坦的VALUE研究，见证了ARB临床治疗的获益；心脏保护和动脉硬化的干预性研究有ONTARGET和TRANSCEND试验，在CVD高危患者中获得了一定的结果；LIFE研究见证了氯沙坦显著减少中、重度高血压合并左心室肥厚患者心血管终点事件的卓越疗效；对心肌梗死和左心室重构影响的研究来自OPTIMAAL和VALIANT试验，这些研究结果提供了心脏保护的可能性；ELITE-II研究、Val-HeFT研究和CHARM研究都是针对收缩功能不全的患者，验证了ARB对心力衰竭患者的治疗结果；RENAAL、IDNT研究为终末期肾脏病患者使用不同ARB取得的不同结果提供了证据。
    药物剂量调整是否在降压和器官保护中有重要作用？2009年AHA公布的HEAAL可以说是2009年ARB临床研究中的最大亮点之一。这是第一个通过调整氯沙坦治疗剂量来观察心力衰竭患者治疗终点的大型多中心双盲对照研究，是氯沙坦150 mg和50 mg头对头的对比研究。该研究入选了3846例ACEI不耐受的NYHA分级II~IV级、射血分数 < 40%的心力衰竭患者，其主要结论为：①与每天50 mg氯沙坦对比，150 mg氯沙坦使全因死亡和心力衰竭住院风险显著降低了10%（P=0.027），并显著减少心血管住院和心力衰竭住院发生率；②氯沙坦150 mg与低血压、高血钾及肾脏损害相关，但总的临床不良事件发生率很低。
迄今为止，从心力衰竭研究范围看，HEAAL研究确认了增加对RAAS的抑制会给心力衰竭患者临床结果带来持续改善，氯沙坦合适的治疗剂量对心血管事件转归至关重要。选择正确的药物，还要选择正确的剂量。

联合用药 or 复方制剂——RAAS阻断剂单药治疗未达标的治疗选择
    当ACEI或ARB单药治疗血压达标率有限时，联合用药才是主要选择；而联合用药在高血压治疗中的地位已被国内外指南广泛认可。目前比较一致的认识，一是降压还要注意更多的危险因素；二是降压达标，要根据病人情况个体化掌握。亚太地区HEAALTH研究表明：①采用ACEI或ARB单药控制不佳、未能达标的亚洲高血压患者，经氯沙坦+氢氯噻嗪复方制剂治疗8周，血压达标率为73.5%，平均收缩压下降16.68 mmHg，舒张压下降12.14 mmHg；依从性98.7%，提示耐受性良好；②使用复方制剂后，Framingham卒中危险下降，MAU与尿蛋白肌酐比值降低，对同时伴有糖尿病、左心室肥厚和肥胖患者，特别是后两者有效；③对ACEI或ARB单药治疗血压疗效有限的亚洲患者换用氯沙坦+氢氯噻嗪固定复方制剂，是最简单有效、最经济的选择