ACS病因治疗：稳定动脉粥样硬化斑块
Peter Libby教授   美国哈佛大学医学院附属布莱根妇女医院

    近几十年来，我们对急性冠脉综合征（ACS）的核心病变——动脉粥样硬化的认识经历了巨大转变。最初，人们认为动脉粥样硬化是动脉进行性狭窄性疾病，后来逐渐认识到斑块的大小和狭窄程度并非决定ACS发生的关键，不稳定斑块破裂才是导致ACS的原因。这使得对斑块的认识发生了从“量”到“质”的飞跃，并迅速转化为临床实践，推动ACS的治疗向病因治疗的转变。Peter Libby教授是动脉粥样硬化研究的权威。他在《循环》、《自然》等国际知名期刊发表的重要观点引领着动脉粥样硬化学术进展的方向。Libby教授讲解了ACS病理机制研究的最新进展。

炎症反应影响斑块的“临床命运”
    纤维帽破裂和其后的血栓形成是ACS发生的主要机制。不稳定斑块具有纤维帽薄、脂质核心大和大量炎症细胞浸润等特点。炎症反应会影响到纤维帽的稳定性，在很大程度上决定了斑块的“临床命运”。一方面，不稳定斑块中的活化T细胞通过释放IFN- 抑制平滑肌细胞的胶原合成。另一方面，不稳定斑块中有大量巨噬细胞浸润。细胞因子（IL-1、TNF-α、MCP-1和M-CSF）等炎症介质活化的巨噬细胞可产生大量胶原酶，降解胶原（图1）。研究发现，断裂胶原与胶原酶——基质金属蛋白酶-1（MMP-1）和MMP-13共存在于人类的动脉粥样硬化斑块中。综上所述，炎症反应通过抑制胶原合成和加速胶原降解加速使纤维帽变薄，降低其稳定性，增加破裂的风险。因此，抑制炎症反应有助于稳定斑块，是血运重建之外的重要治疗靶点。
 

他汀治疗：多途径作用，稳定斑块
    血管造影研究显示，他汀只能很小程度地改善狭窄程度，更多地是通过稳定斑块来减少ACS发生。Libby教授指出，他汀除了降脂、减小脂质核心以外，还通过多种途径加固斑块的纤维帽，增加斑块的稳定性，进而减少ACS的发生。他汀对斑块的作用表现在多个方面，包括促进脂质外流、抑制炎症细胞、减少炎症因子、下调胶原酶MMP-1、MMP-3、MMP -9表达等。此外，他汀还可以下调组织因子、CD40L/CD40和PAI-1的表达，降低斑块的致栓活性。