探索ACS患者他汀优化治疗策略

葛均波教授   复旦大学附属中山医院

    PCI是ACS患者的有效治疗手段，PCI在改善血运的同时，也存在一些不利的影响如对血管壁的机械损伤、对斑块的挤压加重炎症反应，造成围术期心梗（发生率高达30%～40%），围术期心梗与远期转归不良相关。PCI围术期是否应当常规给予强化他汀治疗？会带来哪些益处？葛均波教授介绍了这一领域的进展。

PCI术前强化他汀治疗，早期即有获益
    对于稳定性冠心病或ACS患者，无论以前是否接受过他汀治疗，PCI术前应用负荷剂量的他汀强化治疗均能改善患者的围术期转归。ARMYDA研究纳入接受PCI治疗的稳定型心绞痛患者，发现在PCI前给予阿托伐他汀40 mg/d治疗7天，可显著减少PCI期间心肌损伤的发生。纳入非ST段抬高型ACS患者的ARMYDA-ACS研究证实，PCI术前12小时给予阿托伐他汀80 mg、2 小时前再给予40 mg，可显著改善患者预后，尤其是使围术期心梗减少70%。NAPLES Ⅱ试验则验证了ARMYDA-ACS研究的结果，显示PCI术前24小时内给予单剂量80 mg阿托伐他汀，可降低围术期心梗发生率。
    已经长期应用他汀的患者同样能够从他汀强化治疗中获益。ARMYDA-RECAPTURE研究在PCI术前按照与ARMYDA-ACS研究相同的阿托伐他汀方案给药，结果显示强化他汀治疗能进一步改善患者预后，使主要心脏不良事件发生率降低82%。
2010年，葛均波教授发表的一项荟萃分析入选了2009年8月之前完成的六项随机对照试验，共入选2，088例实施PCI的患者（图2）。显示强化他汀治疗可显著降低围术期心梗风险49%（95%CI=0.38~0.68）（图3），降低围术期MACE风险52%（8.0% vs. 15.3%， P<0.001）。
 

早期获益源自他汀迅速出现的多效性
    他汀的降脂作用在数周后才有显著效果，它对PCI围术期的益处可能主要来自于其降脂以外的多效性。其中包括迅速增加一氧化氮的活性而改善内皮功能，可以早在他汀应用后3小时即可出现。ARMYDA-CAM研究显示，他汀较安慰剂组可以使PCI术后细胞内粘附分子1（ICAM-1）、血管细胞粘附分子1（VCAM-1）和E选择素的升高幅度降低，提示他汀可以减轻内皮炎症反应，其抗炎作用可在24小时以内迅速出现。另外，他汀还具有抗栓（3~24小时）和扩张冠脉微血管（24小时以内）等作用。

总结
    不稳定斑块破裂是ACS的主要发生机制。他汀类药物通过多种途径稳定动脉粥样硬化斑块、并降低斑块致栓活性的作用，减少ACS的发生。针对病因、强化他汀治疗是减少冠心病患者发生心血管事件的关键之一。对于接受PCI治疗的患者，现有证据支持将大剂量他汀治疗作为冠脉血运重建前后的常规治疗，为患者带来围手术期事件降低的获益。