背景和目的：调查降主动脉(DAo)复杂斑块（厚度≥4mm、糜烂或叠加的血栓）逆向血流的发生率及其在栓塞型卒中中的潜在作用。
　方法：前瞻性地纳入连续的94例在经食道超声心动图检查中颈动脉斑块厚度≥3mm的急性卒中患者。用MRI定位复杂斑块，测定主动脉内时间分辨三维血流。用三维显像评估舒张期逆向血流是否连接斑块与左锁骨下动脉、左颈总动脉或头臂干的开口。如果逆向血流到达主动脉上供应视网膜动脉和脑动脉的分支血管，复杂DAo斑块被认为是栓子的来源。
　结果：只有减慢心率与主动脉弓逆向血流增加相关（P＜0.02）。55(58.5％)例患者复杂DAo斑块的逆向血流到达左锁骨下动脉，23（24.5％）例患者到达左颈总动脉，13（13.8％）例患者到达头臂干。基于常规诊断和升主动脉∕主动脉弓的MRI，57例患者卒中的病因明确，37例患者病因不明。病因明确的57例卒中患者中有17（33.3％）例、不明原因的37例卒中患者中有9（24.3％）例的栓子可能来自DAo斑块。
　结论：复杂DAo斑块的逆向血流在病因明确和不明原因的卒中中时常出现，这能解释所有范围的脑栓塞。这些结果表明，复杂DAo斑块应该被认为是卒中栓子的新来源。

专家点评——曾进胜教授
　目前，神经脑血管科医生重视缺血性卒中患者颅内外动脉病变的检查，也提高了心源性栓子和其他少见病因导致脑梗死的警惕性，但在缺血性卒中的TOAST分型中，原因不明者仍高达25％。事实上，除外血液本身病变外，从心脏至颅内动脉任何部位的血管病变均与卒中有关。目前颅外大动脉粥样硬化病变的检测在国内外已经受到广泛重视，近年国内更加注重颅内动脉病变的评估。心源性栓子除了房颤和其他常见心脏病变外，二尖瓣脱垂和卵圆孔未闭也被认为是重要危险因素。有关心脏病变检查，除了采用常规经胸壁超声心动图检查外，经食道超声心动图检查进一步提高心脏病变检出的阳性率。
　然而，对心脏和颅外脑部大动脉之间的主动脉，国内外对其注重不够。该部位病变既不受神经脑血管科医生重视，也被心脏科医生忽略。主动脉弓是最早发生粥样硬化的血管，很明显，其斑块脱落可以成为脑动脉的栓子，注意该部位不稳定斑块的检测，一定有利于卒中病因的明确。但由于降主动脉处于发出颈动脉和锁骨下动的主动脉弓远端，该部位的粥样斑块与卒中的关系一直未予重视。事实上，下肢静脉血栓脱落在心房或心室间隔缺损时，可以不经肺循环而直接进入体循环，进入脑动脉导致脑卒中，被称为“反常栓塞”。眼静脉血流在心脏舒张期的血液逆流，可导致短暂性视网膜缺血而出现类似短暂性脑缺血发作的一过性视朦，可见不能孤立机械地看待脑动脉栓子的来源。本文报告采用经食道超声心动图结合高分辨磁共振技术，发现部分患者降主动脉血流在心脏舒张期可反流到左侧锁骨下动脉和颈总动脉开口部位，提示降主动脉近端的不稳定粥样斑块，也可称为脑栓塞的病因，为脑卒中病因学检查提供了新方法和新思路。
中山大学附属第一医院神经科 曾进胜