【指南解读】
　　2012 AHA “诊断性心脏导管术适用标准”解读（下）
　　2012年2月，美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国胸外科协会（AATS）以及美国心脏协会（AHA）等12个相关学术组织联合制定和通过“诊断性心脏导管术适用标准”（指南），第三军医大学附属西南医院的何国祥教授对新指南进行了详细的解读。
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　　诊断性心脏导管术适用标准
　　◆冠心病评估：（1）冠状动脉造影（伴或不伴左心导管术和左心室造影）；（2）适合诊断性冠状动脉造影患者的辅助有创性检查；（3）心律失常；（4）稳定患者非心脏手术术前的冠状动脉评估
　　◆心脏瓣膜病
　　指征：瓣膜手术前的评估： A（7）；与瓣膜病严重程度不呈比例的肺动脉高压：A（8）；
　　与瓣膜病严重程度不呈比例的左心室功能不全：A（8）。
　　◆心包疾病
　　可疑心包填塞，临床对缩窄性心包炎与限制性心肌病鉴别不清楚时，均为 A（8）。
　　◆心肌病
　　指征：已知或可疑心肌病（有/无心力衰竭）：A（7）；已知心肌病的再评价或指导治疗：A（7）；怀疑致心律失常性右心室发育不良、右心室形态的评价：U（5）。
　　◆右心导管术
　　肺动脉高压或心内分流评估：已知或可疑心内分流伴不确定的分流解剖和分流分数：A（8）；肺动脉高压的评估：除在导管室判断对肺血管扩张剂的反应为 A（8）外，其余均为A（7）。

　　【本期关注】
　　TAVI 10年：从丑小鸭到白天鹅
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　　近期在伦敦举行的PCR瓣膜大会庆祝了经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的10周岁生日。丹麦Aarhus大学医院的Henning Rud Andersen医生——探索动物实验并使这项技术得到资助的介入心脏病学专家宣布，法国Rouen大学的Alain Cribier医生把它“从丑小鸭变成了白天鹅。”令人感动的是，Anderson年迈的父亲去年也接受了TAVI。
　　目前每年世界超过500家中心共开展超过50 000例TAVI。德国手术量位居首位，美国因法规问题而暂时滞后，Sapien瓣膜去年刚得到批准。目前关于TAVI的多项研究，包括PARTNER、SOURCE 1和2、XT、FRANCE 2、ADVANCE、GARY等会为TAVI的临床结果等方面提供更多依据。
　　Leon介绍，TAVI尚存在许多悬而未决的临床问题，包括哪些患者植入TAVI可能无效；在延长预期寿命之外，如何改善患者的生活质量；手术入路如何选择，以及相关并发症。但他仍相信“TAVI的未来是光明的，我认为经桡动脉入路也会在不久的将来实现。”

　　【名家访谈录】
　　杨跃进教授：中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病中心主任，中华医学会北京分会心血管病委员会和老年病委员会委员。擅长冠心病的诊治和介入治疗；急性心肌梗死的急救、心室重构的防治和心功能的保护；心血管病急症的救治和疑难病症的诊治；心力衰竭的救治，以及超声心动图评价心功能的技术。在国内国际专业杂志发表论文230余篇；国家多项进步奖获得者；多项科研项目和大型会议主持者。
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　　经桡动脉介入治疗左主干病变：当前经验和未来临床研究
　　◆根据我们的经验，经桡动脉PCI 处理无保护左主干病变可行。首先，我国使用桡动脉径路的情况非常普遍，据全国登记资料显示，经桡动脉介入已占76%；第二，虽然左主干支架置入技术难度高，但只要操作技术成熟，无论何种路径均可成功实施。目前的技术包括单支架和双支架技术。
　　◆单支架贯穿有两大特点：第一，贯穿的血管管径较粗，可能出现贴壁不良；第二，贯穿的位置存在回旋支，可能出现分支闭塞。一般血管比较粗，回旋支很难闭塞。另外，如果血管管径较粗导致支架贴壁不良，可利用后扩球囊再扩即可。因此，单支架技术一般不存在问题。较难的是双支架技术，因为双支架贴壁不良引起血栓将危及患者生命，需高度重视。
　　◆关于经桡动脉处理左主干病变，第一，左主干较粗，支架不能偏小；第二，经桡动脉处理左主干时，单支架一般不存在问题，双支架涉及一个支架和一个球囊同时进入的问题，需不同的支架，支架杆较粗，可能无法进入。随着第二代和第三代支架的研发和使用，支架角度已不是左主干介入治疗的重要问题。
　　◆操作技巧上，单支架技术必须保证贴壁，以防止亚急性或急性支架内血栓，为此，可采取以下步骤：第一，高压扩张；第二，常规血管内超声（IVUS）检查；第三，血栓弹力图检查，注意氯吡格雷抵抗。双支架技术最重要的是两个支架接头处充分吻合，分别采用16～18个大气压进行扩张，随后两个球囊同时扩张到10～12个大气压，最后行IVUS 检查，确定贴壁良好，同时也需常规行血栓弹力图检查，确定是否存在氯吡格雷和（或）阿司匹林抵抗，避免血栓形成。
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