【指南解读】
　　2012 ACCF经导管主动脉瓣置换临床指南解读（中）
　　经导管主动脉瓣置换（TAVR）对于极高危重度主动脉瓣狭窄（AS）、本身不适于或因合并其他并发症而无法进行主动脉瓣置换的患者提供一种全新的治疗方案。将来，这项技术也可应用于低风险的患者。目前，全球已有40 000例患者接受这项手术。2012年TAVR指南由ACCF/AATS/SCAI/STS发表，北京安贞医院许春雷教授就指南要点进行解读。
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　　◆TAVR手术方式
　　瓣膜有两种，Sapine牛心包瓣，有23 mm、26 mm、29 mm三种规格；Core-Valve猪心包瓣，有26 mm、29 mm和31 mm三种瓣。一般较实测瓣环直径偏大2～6 mm。以保证支架瓣膜与原瓣膜部位贴附紧密，防止瓣周漏。输送装置现已应用18 F的鞘管。
　　◆术中注意事项
　　瓣膜定位应防止瓣周漏；冠状动脉开口阻塞；压迫传导束、二尖瓣前叶；外周动脉的内径或疾患；主动脉瓣二叶或三叶的解剖；同轴性安放部位及可能出现移位而需收回瓣膜重新置换等各项因素。由于Core-Valve瓣架高，术前有右束支传导阻滞的患者选择瓣膜时需慎重。
　　最重要的是血液动力学的稳定、瓣膜的耐久性和残存主动脉瓣关闭不全的程度。标准的外科AVR（SAVR）术后跨瓣压差在8～12 mm Hg，有效瓣口面积在1.4～1.9 cm2。而TAVR术后早期的血液动力学显示：以上两项指标TAVR优于SAVR10%左右，但TAVR术后大出血及大血管并发症要高于SAVR。相对于对照组和SAVR，应用堪萨斯心肌病问卷（KCCQ）和纽约心脏协会心力衰竭分级等指标，TAVR要优于对照组，术后一月优于SAVR，术后1年两者无差异。
　　The Source Registry统计并加以对照连续2年的患者，第一年与第二年在瓣膜错位、血管通路并发症上无显著差异，但在主动脉瓣关闭不全，转为开胸手术上第2年要优于第1年。在30天和1年的生存率上两者无差异。

　　【本期关注】
　　医院使用“精益”技术加速卒中治疗
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　　最近一篇发表在Stroke的文章显示，使用汽车行业“精益”制造原则可加速医院卒中团队治疗时间。“精益”方法是汽车商业中消除低效率的方法。这项前瞻性观察性研究在超过3年的时间中共纳入超过200例患者。使用精益方法后，患者从到达Barnes-Jewish 医院到接受溶栓药物（tPA）的时间减少21 分钟。
　　研究者说，患者来院到接受tPA治疗的时间越短，减少卒中后脑损伤的机会越大。使用精益技术，医院的卒中团队识别不必要和效率低的步骤，保证患者到达急诊室后可得到快速的诊断和治疗。研究第一作者Washington 大学医学院神经内科脑血管病区的Jin-Moo Lee 医生介绍，目前指南推荐门-针时间小于60分钟。精益技术可帮助达到这个目标。

　　【名家访谈录】
　　黄峻教授：南京医科大学内科心血管病学教授、主任医师、博士生导师。中华医学会心血管病分会常委和心力衰竭专业组组长、中华医学会心血管病分会专家委员。第十、十一届全国政协委员。先后主持和参与数十项临床研究，包括多项国际多中心研究；在国内外学术刊物上发表论文70余篇；撰写《现代循证心脏病学》、《心脏传导系统疾病》等专著，并主编系列丛书12部；参编教科书和专著17部。
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　　强化指南谨遵循证 防治结合重视心病
　　◆心脏再同步化治疗（CRT） 植入标准
　　欧洲心脏病学学会（ESC）公布的2012 版欧洲心力衰竭指南对该问题进行了讨论。现有的证据表明，如患者尚未达到心脏再同步化治疗（CRT）植入标准，或植入后患者不能获益，则无须植入。CRT 植入会产生如下问题：①费用增加；②安装的技术更复杂；③合并症增多；④植入后病程管理等方面难度加大。
　　◆新的心功能分级方法和纽约心脏协会（NYHA） 心功能分级的区别
　　与传统的纽约心脏协会心功能分级相比，新的心功能分级更加精细，以更好评估患者状况。但是目前传统的分级方法的应用情况还是比较好的，以前所有研究也都是以此为基础，人们比较习惯于传统的分级方法。在新分级方法普及方面，可将其写进指南及教科书中以供学习了解，需要有一个熟悉的过程，逐步统一思想，才能达成共识。总的来说，现在主要还是以传统的分级方法为主，新的分级方法可作为一个学习了解、深化讨论的素材。
　　◆急性心肌梗死早期的药物选择
　　患者在发生心肌梗死后有两个主要危险：①心脏破裂。由于心肌坏死后组织糜烂，无收缩能力，而非梗死区心肌收缩功能较好。当周围心肌收缩时，易致心脏破裂。②原发性心室颤动。猝死的发生率很高。对于心肌梗死患者，在无禁忌证时都可使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂对心肌梗死患者二级预防非常有效，能降低病死率，是优选药物。心肌梗死患者如不能使用β受体阻滞剂，可考虑用伊伐布雷定，是2B类推荐。
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