《国际循环》：近年来，全球心血管疾病负担不断增加。请你们谈一下您对目前全球心血管疾病负担的看法以及老龄化对心血管疾病负担的影响？

　　Creager教授：全球心血管疾病负担是一个非常重要的话题。全球每年约有1700万人死于心血管疾病，心血管疾病是全球首要死因。

　　目前，全球均面临人口老龄化问题，马长生教授在开幕式上专门就此进行了讨论。随着人口老龄化的加剧，心血管疾病负担日见加重，这无疑会对社会产生重大影响（社会需要承担起对患者的管理责任和经济负担）。因此，我们需要更加关注和努力做好老年人群有效心血管疾病治疗方法的探寻工作。

　　现在，我们对老年人群心血管疾病有效治疗的认识尚不充分。大多数情况下，我们在开展临床试验时并未充分入选老年患者。因此，我们并无法确定对年轻患者有效的药物在同等剂量下是否能对老年患者有效，在老年患者中应用时是否存在更多副作用，是否是老年患者的适宜药物。

　　中国目前有机会开展世界其他地区所无法开展的临床研究。中国现在有很多好的科学家在关注老年患者最佳管理及老年心脏病预防方面的重要问题并开展相关研究。世界卫生组织提出了到2025年将心血管疾病死亡风险降低25%的目标，因而，要想实现这一目标，我们需要共同积极努力，脚踏实地地预防和充分治疗心血管疾病。

　　Chazal教授：过去10~15年间，美国非常有效地降低了心肌梗死的死亡率，这在一定程度上是通过科学预防来实现的。我们的这种经验可能对中国及其他地区的同道有所帮助。当然，我们还存在一些尚未解决的问题。例如，就如何提供患者所需管理而言，我们可以中国的高水平三级医院之间进行相互沟通与学习，以便让每位患者都能得到最佳管理；另外，我们还需要与中国同道相互之间就如何预防心血管疾病进行学习。

　　本次大会是世界向中国学习的一个非常好的机会。我们发现，很多中国研究都入选了大量的患者（包含了大量的老年患者），故中国同道有机会开展这种类型的临床研究为我们所提出的问题提供信息。这种研究具有里程碑是意义，对中国乃是全世界心血管疾病患者的治疗都会产生重要影响。

　　我们有很多有关白种人的研究，也积累了越来越多有关非洲裔美国人及西班牙裔人群的数据，但却缺乏有助于指导亚洲人群治疗决策的相关数据。因此，中国研究对中国及美国均具有重要意义。

　　胡大一针对我国心血管发病率的快速增长，血压控制率差以及缺乏医保付费支持的现状，提出了心脏康复“4S店” 的概念。

　　我国心血管发病率在快速增长，目前我国的医疗卫生体制，只有针对疾病的治疗，没有康复和二级预防的完整体系。一方面患者在快速增加，带病生存的人越来越多，另一方面却没有康复机构来疏导这些人，让他们得到良好的管理。

　　为什么发病率会增加这么快？首先是危险因素控制很差，一级预防高血压控制率至今不到10%，吸烟率多年来没有明显下降，随着人口快速老龄化，老龄化人群是带病生存的最主要人群，最常见的疾病就是心血管病，到2030年，我国将有2亿4千万人超过65岁。另外得心肌梗死、冠心病的患者明显有年轻化趋势，这些人本来是推动社会发展的动力，现在在三四十岁就变成了带病生存的人。

　　此外，由于心脏康复缺乏医保付费支持，开展这项工作的单位都是凭着社会责任感和热情去做，导致心脏康复二级预防基本缺失，患者出院后得不到指导管理，患者不再坚持服药，其中98%的患者停掉了最重要的药物他汀，别的药物停药率也非常高，连老百姓最认可的阿司匹林居然也有很多人停掉了，造成患者反复住院，极大增加了医疗成本和健康成本。

　　《国际循环》：包括中国在内的全世界均越来越关注和重视心脏康复。能否请您概述一下心脏康复的现状及未来发展方向？

　　Chazal教授：虽然基于ACC/AHA指南将心肌梗死及心脏搭桥术作为心脏康复应用的I类适应证，但临床实践中心脏康复的应用却存在严重不足。美国政府在今年8月份发表声明，宣布要实时捆绑式管理。其中就包括要通过改变支付机制激励心脏康复的应用。对此，我感到非常兴奋。因此，现在我们和政府都已经认识到了心脏康复应用不足的问题，未来可能会在该领域进行一些探索。

　　我们需要对医生及患者进行相关教育，有文献显示，其有助于改善患者结局，促进患者恢复工作及健康状态。很多医生都知道ACEI类药物及β受体阻滞剂能降低射血分数减低的心力衰竭患者之事件率，但却不知道心脏康复相关数据。因此，我们需要在这方面积极努力以作改善。

　　Creager教授：心脏康复有助于人们在心脏病发作后更快地回归生产性生活中，是心血管疾病患者离院后非常重要的一项干预，是心血管疾病治疗的基础。但是，就应用而言，我们需要通过激励机制让心脏康复更容易实施，并能以更具成本效益的方式实施。一方面我们可通过限制或降低其成本负担来促进心脏康复的应用，另一方面可通过激励机制激励医生及医院积极进行心脏康复。这些都将对我们的患者产生非常有利的影响。

　　胡大一针对中国心脏康复事业发展迅速，指出中国的医疗模式应该从被动转向主动，从单纯的生物医学模式转向 身心医学、行为医学和生物医学一体化服务。

　　中国心脏康复事业发展迅速，长城会十多年前就有康复论坛但听课的人寥寥无几， 心脏康复中心4年半前全国只有6家，除了湘雅略有生机其它都是奄奄一息。发展到2014年底中国已经有226家心脏预防康复中心。

　　这次长城会还邀请了一位特殊的讲者，他是来自长春中医药大学附属医院心血管内科心脏康复中心的患者，经过一年的心脏康复后，他以良好的精神面貌走进长城会，在会上讲述了心脏康复给他带来心理、生活方式等的巨大变化，他说：心脏康复为我们解除了身体上的疼痛，更为我们舒缓了心理上的烦恼，让曾经几乎停泊的船重新扬帆起航，让曾经几乎沉坠的心重新斗志昂扬，心脏康复给我们带来了新生命的曙光。

　　《国际循环》：能否请您概述一下营养及运动干预在心血管疾病预防中的基础地位？

　　Creager教授：我们有很多机会或措施来预防和有效治疗心血管疾病，其中一些是非常简单和具有成本效益的，可惜目前社会尚未对其进行充分关注和重视。

　　目前美国肥胖患者的比例正急剧增加，糖尿病、心脏病的发生率也随之增加。虽然美国吸烟率下降，但肥胖患病率却不断增加。若我们不能有效预防肥胖，则心脏病的发病形式可能会再度恶化。

　　对于非肥胖人群而言，我可能不会过于强调有助于减轻体重或维持正常体重的健康饮食与运动联用的重要性。我们制定了非常便于实现的、有关运动的指南推荐：推荐人们每天至少运动30分钟，每周至少运动150分钟。既往研究发现，上述量的运动对降低心血管疾病风险有益。

　　我们关注健康文化，这意味着，首先要确保某些社区需要能够获得健康食品，具有购买健康食品的途径。其次，我们需要确保人们的居住地附近有便于其安全地进行运动之场所。无法获取健康食品、缺乏安全运动的地方，可导致肥胖流行尤其是贫穷社区的肥胖流行。

　　对于已经患有心血管疾病者，我们需要确保具有适当的管理体系在其一旦发生心脏病发作、卒中或心力衰竭时对其进行快速且有效的治疗。

　　通过采取上述重要措施、创建已知心血管疾病患者的治疗管理系统，未来我们还是非常有希望能减轻全球心血管疾病负担。

　　Chazal教授：美国向世界（包括中国）输送的最糟糕的出口产品之一就是高脂肪快餐。不幸的是，这已经对传统饮食相对健康的人群产生了很大的影响。实际上，这种饮食习惯或方式并不好，我们自己也正在努力学习和探索要如何改变我们的饮食行为力争取找到人们乐于长期坚持的可持续健康饮食，而非只是追求时尚饮食。养成健康饮食及定期运动的习惯是日常心血管疾病预防必不可少的一部分。

　　另外，我非常关注戒烟。在美国，过去几年间我们非常有效地降低了吸烟率，这可能是美国心肌梗死所致的死亡率下降的原因之一。例如，我们只在通过应用电子香烟来推进戒烟，电子香烟有助于减少可增加心血管疾病风险的烟草应用。此次中国之行，我们发现中国的问题在于有大量烟民，人群的吸烟率与美国存在很大差异。我们与中国同道都需要积极向自己的政府部门倡导上述理念。以烟草制品牟利，然后为烟草所致健康问题买单，这肯定是不行的，存在很大的问题。

　　此次大会上我关注的另一个问题是我们与中国同道共同面临的人口老龄化问题。因此，我们需要积极努力，做好可能对治疗的反应会有所不同的老龄患者之治疗。目前，我们的临床试验通常不涉及老年人。因此，有关老年人群的治疗我们还缺乏很多数据。

　　针对心脏康复提出了五个处方：运动处方、药物处方、营养处方、心理处方和戒烟处方，并指出应做到以患者为中心，以团队为基础的对患者全面的关爱服务和全程随访。

　　曾经在18和19世纪，那个年代没有今天这么多的药物，也没有支架和搭桥手术，人们对心血管病，整整有两个世纪的时间，医生用运动方式来治疗冠心病。但我读大学的时候，对于急性心肌梗死这样的危急重症，常规上都要求卧床，严格限制活动，真正的突破是在上世纪60年代，西方专家通过观察研究发现完全静卧对患者疾病恢复并不好，相反通过早期适当的活动，可以加快患者健康恢复。从静到动是心脏康复的第一次革命，是心脏康复的历史性进步。

　　因而，运动处方是传统康复中最核心的部分，通过对患者的评估，医生为患者开出个体化的运动处方，既有效又安全。心脏康复的从业人员一定要走出把心中康复理解为就是运动的误区，康复团队一定要特别注意药物处方，如果患者用不好药物，让他运动既不安全效果也差，药物处方是心脏康复的基础。

　　药物处方第一要滴定药物，第二要主动跟患者互动，避免药物的不良反应，其中最重要的任务是提高患者对药物的依从性，不要随便停药。有些药物因为有副反应，很多大夫不敢开，但如果有了康复团队进行指导跟踪，不良反应及时反馈，就能有效规避。

　　对于肥胖、心衰、高血甚至是老年的营养不良患者，肯定要区别对待，开出个体的营养处方。全世界很多康复团队都不重视心理处方，我一直提倡“双心服务”，即心脏和心理都要重视，心理处方一定要开，心理处方一定要注意患者睡眠管理，患者一旦出现焦虑情绪就会失眠，长期失眠会导致头晕、心慌、气短等症状，从而加重躯体症状，因此睡眠管理一定要和“双心”治疗一起做。最后是戒烟限酒。通过这五个处方，走向以患者为中心，关注患者感受，从而解决患者的全面问题。