2019年1月18日，在第十届临床心血管病大会（CCC2019） 暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC2019）的“如何置入支架”专场，来自北京大学第一医院的霍勇教授阐述了如何根据患者的不同病变类型选择支架的经验，让参会者对不同支架的特点和临床应用有更深、更全面的认识。
编者按：2019年1月18日，在第十届临床心血管病大会（CCC2019） 暨第十六届中国冠心病介入沙龙（CISC2019）的“如何置入支架”专场，来自北京大学第一医院的霍勇教授阐述了如何根据患者的不同病变类型选择支架的经验，让参会者对不同支架的特点和临床应用有更深、更全面的认识。
北京大学第一医院 霍勇教授
在选择好支架的长度和直径后，临床医生还面临的问题是一种支架是否适用于所有病变。客观而言，这是个问题，也不是个问题。一种支架显然不可能适用于所有病变，但如果说某个支架只适用于某类病变而不适用于另一类病变，也过于绝对。患者的病变类型有差异，不同的支架也有各自的特点，临床实践中，支架的使用必须和病变情况结合考虑，这包括病变的弯曲状态、软硬程度和构成情况以及支架的大小、长度和缩短情况等。即使在腔内影像学技术飞速发展的今天，我们依然不能非常准确地选择支架。此外，支架的规格是固定的，但患者的血管情况千差万别。因此，临床医生更需要深入了解所使用的支架的特点，只有充分了解之后，才能作出与病变最匹配的选择。
冠心病患者的复杂性
医生选择支架时应充分考虑冠心病患者的复杂性，这要求医生既要考虑病变本身，即患者所属的冠心病类型，包括稳定型心绞痛、非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE ACS）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）等，也要考虑到其他合并临床情况，例如患者的出血风险、糖尿病和肾功能不全等。
常用支架的特点
1、药物洗脱支架（DES）的设计特点
目前，临床常用DES的设计主要涉及3个部分：支架平台、载药技术和药物及释放曲线。
支架平台
支架平台的设计包括结构和材料的选择。其中，材料以不锈钢、镍钛合金或钴铬合金为主，平台结构设计包括开环或闭环、支架的厚度和形状以及连接方式等。
支架平台的类型
载药技术
支架可选择多聚体涂层，包括可降解材料和不可降解材料，也可选择无载体。
药物及释放曲线
支架承载的药物可使用紫杉醇或“莫司”类药物。
2、物理性能
支架的物理性能主要包括通过性、径向支撑力、轴向抗压缩性和其他特性，包括可视性、可扩张性、抗折性和最大侧孔面积的。支架的物理特性大部分与所用材料、厚度、设计和连接方式等有关。
3、生物学表现
支架的生物学表现主要通过内膜覆盖率、内皮化速度、炎症反应程度和内中膜增殖抑制程度加以体现。
4、临床表现
支架置入后的临床表现指标主要包括即刻成功率和远期成功率。只有设计精密并性能良好的支架，才能取得优秀的临床表现。
支架的选择
1、根据病变选择支架
对于分叉病变的患者，应根据侧孔面积、侧孔通过导丝、球囊、支架的难易度和近端主支内支架直径扩张能力加以选择。
对于钙化扭曲长病变的患者，应根据支架的通过能力、径向支撑力和贴壁能力加以选择。
对于开口病变的患者，主要根据支架的径向支撑力加以选择。
对于左主干病变的患者，支架的直径扩张能力是选择时的主要考虑指标。
2、根据患者选择支架
STEMI
根据患者选择支架
2017ESC STEMI指南指出，STEMI患者手术应优先置入第二代DES（I类推荐）。
此前，在意大利、西班牙等多国进行了一项多种性前瞻性随机对照单盲EXAMINATION研究，按1:1的比例将患者分为第二代DES（EES）组和BMS（Multilink Vision）组，随访5年。最终研究结果显示，5年后，EES的死亡、心肌梗死、血运重建率较BMS组降低了18%，全因死亡率也比BMS组低11%。此外，1年时，EES的TLR较BMS组降低57%，支架内血栓风险降低74%，至第5年时，EES的TLR仍显著低于BMS组。
5年期间患者相关复合终点
糖尿病
糖尿病患者在选择支架时，应注意其病变特点，包括弥漫长病变、小血管病变和多支血管病变等，其支架置入的难点在于，并发症率和再狭窄率都较高。
RESOLUTE全球糖尿病荟萃分析中，小血管亚组的结果显示，Resolute支架用于胰岛素依赖型糖尿病 (IDDM)患者的3年事件发生率仅为1.3%。
患者的临床病情和冠状动脉解剖复杂性决定了临床无法用一种支架处理所有情况。不同的支架设计使支架性能具有不同特点，某些特点“鱼”和“熊掌”无法兼顾。临床医生应根据不同病变和病情，结合对不同支架设计的理解及临床证据，选择合适的支架，争取最佳的即刻效果和远期效果。
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