概要 可预防动脉粥样硬化性血栓形成的抗血小板药物 ● 大约20种制剂能够以不同作用机制抑制血小板聚集。 ● 然而，这种体外的抗血小板作用不一定能够预防动脉粥样硬化。 ● 经过大量安慰剂对照、随机临床试验充分验证的抗血小板药物包括长期口服制剂阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷和短期静脉内制剂阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽。 可能从抗血小板治疗中获益的病人 ● 抗血小板长期治疗能够使非致死性心梗、非致死性卒中或血管性死亡（“严重血管事件”）联合终点发生率降低约25%。 ● 抗血小板治疗能够使严重血管事件的绝对危险度降低：每1000例既往心梗患者严重血管事件减少36例（治疗时间2年）；每1000例急性心梗患者严重血管事件减少38例（治疗时间1个月）；每1000例既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者严重血管事件减少36例（治疗时间2年）；每1000例急性缺血性卒中患者严重血管事件减少9例（治疗时间1个月）；每1000例其他高危患者（包括稳定型心绞痛、外周动脉疾病、房颤）严重血管事件减少22例（治疗时间2年）。 ● 对每一类型的高危患者，治疗的绝对获益都远远超过发生主要出血并发症的绝对风险。 治疗缺血性心脏病患者的临床试验证据 ● 治疗新近心肌梗死患者，抵克力得和氯吡格雷都与阿司匹林做过比较试验，但在降低严重血管事件发生率包括少数血管性死亡方面均未得出优于阿司匹林的结论。 ● 慢性稳定型心绞痛患者，在50个月的中位随访期后，阿司匹林治疗（75mg/日）显著降低主要终点（心梗或猝死）的发生达34%，并保持在整个随访期间。 ● 在不稳定型心绞痛患者的随机试验中，阿司匹林和抵克力得治疗都能够降低心梗和死亡的发生率近50%。在4项不同安慰剂对照试验中，阿司匹林的有效剂量范围为75-1300mg/日。 ● 与阿司匹林单药相比，血小板COX-1抑制剂阿司匹林与ADP受体拮抗剂氯吡格雷合用治疗无ST段抬高的ACS患者获得更多益处，能够使首次发生主要终点事件（包括心源性死亡、非致死性心梗或卒中）的危险降低20%，这一作用维持在12个月的随访期间。 ● 对于急性心梗患者，这种联合治疗的有效性和安全性尚无定论，但在一项临床研究中，阿司匹林单药治疗（发病24小时内给予162.5mg）降低主要终点（血管性死亡）23%并且降低非致死性血管事件50%。 抗血小板治疗的获益风险比 ● 在中到高度闭塞性血管事件危险增高的患者中进行的大量临床试验证实，阿司匹林治疗的绝对获益远超过发生主要出血并发症（特别是胃肠道）的绝对风险（表1）。然而，在低危个体中，这种预防策略的获益风险比有待确定。 ● 对4项一级预防试验的荟萃分析表明，在冠脉事件的危险大于或等于每年1.5%的患者中，阿司匹林治疗是安全有效的。 抗血小板药物单药治疗建议 阿司匹林 ● 阿司匹林被推荐用于预防性抗血小板治疗获益/风险比良好的所有临床情况。 ● 由于可能的胃肠毒性及其对依从性的影响，建议医生使用在每项临床研究中都证明有效的低剂量阿司匹林。 ● 现有证据支持阿司匹林75-100mg/日长期治疗以预防高危患者（如危险性≥每年3%）发生严重血管事件。 （表1.不同临床情况下应用阿司匹林预防性抗血小板治疗的获益风险比） ● 在需要即刻抗栓疗效的临床情况下（如急性冠脉综合征或急性缺血性卒中），需要给予160mg的负荷量以确保迅速彻底的抑制TXA2依赖型血小板聚集。 ● 尚无测量患者血小板功能以评价阿司匹林抗血小板作用的建议。 ● 质子泵抑制剂或细胞保护剂不建议常规用于每日75-100mg阿司匹林治疗的患者，因为缺乏随机试验证实这种保护性治疗策略在该人群中的有效性。 ● 非甾体类抗炎药可能存在的对心血管的影响尚未明确，因此当医生处方这些药物治疗既往有血管并发症的关节炎患者时，不应停用低剂量阿司匹林治疗。 ● 由于传统的非甾体类抗炎药（如布洛芬）与阿司匹林可能存在药物间相互作用，所以当使用低剂量阿司匹林治疗的患者需要应用非甾体类抗炎药时，应用选择性COX-2抑制剂会有益于治疗。 抵克力得 ● 抵克力得在当前治疗中的地位尚不确定。但既然抵克力得在许多国家都属于容易获得的普通药物，加之与氯吡格雷相比较低的价格使其应用于许多费用受限的情况。 （表2.不同临床血管疾病抗血小板药物治疗建议） ● 虽然这两种噻吩并吡啶类药物没有大型的直接比较研究，非直接的比较高度提示，与抵克力得相比，氯吡格雷具有较低的骨髓毒性。 ● 与氯吡格雷不同，新近心肌梗死不是抵克力得的批准适应证。 氯吡格雷 ● 虽然氯吡格雷的作用可能略微优于阿司匹林，但统计学上并不具有确定性，且调整后的权威指南并未认同其疗效优于阿司匹林。 ● 患有心、脑血管或外周动脉疾病的高危病人，如果对低剂量阿司匹林有禁忌，氯吡格雷75mg/日是比较合适的替代治疗药物。 ● CURE试验的结果促使无ST段抬高的急性冠脉综合征成为氯吡格雷新的适应证。这种临床情况应先给予氯吡格雷负荷量300mg，随后每日75mg治疗。现有指南的修订需要专家们就PCI的治疗时机、氯吡格雷治疗时长以及是否合用GP IIb/IIIa受体阻滞剂达成一致共识。 双嘧达莫 ● 虽然，缓释双嘧达莫（200mg bid）与低剂量阿司匹林合用可以用于治疗非心源性血栓引起的脑缺血事件，但是不建议这种联合治疗用于缺血性心脏病患者。 阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班 ● 对于并未准备照例进行早期血运重建治疗的急性冠脉综合征患者，GP IIb/IIIa受体拮抗剂治疗的获益风险比尚不确定。 ● 相反，对于行PCI治疗的患者，加入静脉GP IIb/IIIa拮抗剂有利于降低手术相关的栓塞并发症。 其他抗血小板药物 ● 吲哚布芬、三氟醋柳酸、吡考他胺在一些欧洲国家有售，他们的有效性和安全性证据相对有限。 ● 由于这些抗血小板制剂与阿司匹林的直接随机比较统计学上不具有确定性，并且缺乏具有足够统计学效能的研究评价这些药物降低严重血管事件的作用，所以吲哚布芬、三氟醋柳酸、吡考他胺不能替代阿司匹林治疗。 结论 ● 许多抗血小板治疗方案能够有效预防心梗、卒中和血管性死亡。重要的是确保阿司匹林在那些已知会获益的人群（表2）中得到广泛、适宜的应用。近期的调查显示：许多可能会获益的患者并没有接受阿司匹林治疗，为纠正这种状况，我们需要做相当大的努力。 ● 在某些患者中，阿司匹林的使用率很低，这很大程度上是因为没有足够的随机的研究证据支持这种应用，在这些领域我们仍需更多的试验。一个很重要的例子就是无闭塞性动脉疾病史的糖尿病患者的治疗。 ● 对于已经开始应用阿司匹林治疗的高危患者，根据情况加用其他抗栓药物（抗血小板药物或抗凝药）可能会产生更好的疗效。虽然一些随机研究的证据支持这种应用，但仍需要更多研究证实。 ● 选用一种抗栓药物替代另外一种同类（或相似）的抗栓药物并不能显著提高对心血管事件的预防作用，因为这两种药物之间实质的区别可能很有限。