编者按：新冠肺炎(COVID-19)疫情席卷全球的当下，第70届美国心脏病学会年会（ACC.21）上也公布了多项相关最新研究，其中一项“评估新冠病毒感染住院患者行常规全面抗凝策略的随机临床试验——ACTION研究”，《国际循环》特邀解放军总医院陈韵岱教授团队的郭豫涛教授深入解读，以飨读者！
研究简介
观察性研究显示新冠病毒感染增加血栓事件风险；抬高的D-dimer水平与患者预后不良密切相关。新冠感染患者院内预防抗凝可能不足以预防血栓事件，治疗剂量抗凝强度需要临床评价。2021ACC年会发布ACTION研究，调查治疗剂量与预防剂量抗凝对新冠血栓事件的预防作用。
ACTION是一项多中心、开放标签、随机、IV期临床试验。在参与Coalition COVID-19 Brazil initiative项目的40个中心招募600例新冠感染患者。入选标准：确诊新冠病毒感染，D-dimer抬高。排除标准：需要治疗剂量抗凝；肌酐清除率<30 ml/mim；血小板<50 000/mm3；使用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂；高出血风险。所有患者抗凝治疗30天（图1）。
抗凝策略：1.全量抗凝：稳定患者，院内口服利伐沙班20 mg 1次/日，不稳定患者，院内予以全剂量依诺肝素 1 mg/kg 2次/日。对照组为医院内静脉血栓标准预防。
图1. ACTION研究设计
主要终点事件为30天内死亡，住院日，氧疗时长。次级终点事件包括WHO新冠预后序贯量表，个人有效终点：静脉血栓，急性心梗，脑卒中，系统性栓塞，肢体不良事件等发生率，以及疾病进展，心脏、凝血、炎症标记物等。主要的安全终点是国际血栓及止血协会（International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH）大出血及临床相关大出血。
研究结果
招募患者共615例（治疗量抗凝组311例，预防量抗凝组304例），平均年龄57岁，女性38%。全量抗凝与预防剂量抗凝组主要终点事件，序贯分析30天内死亡，住院日，氧疗时长无显著差异（图2）。全因死亡率在治疗剂量组及预防剂量组患者分别为11.3%，7.6%， 无统计学差异。静脉血栓在在治疗剂量组及预防剂量组患者分别为3.5%、5.9%，无统计学差异。治疗剂量组ISTH大出血事件率显著高于预防剂量组（8.4% vs 2.3%，P< 0.05，图3）。
图2. 两组30天内死亡率
图3. 安全性终点
专家点评
血栓事件是新冠感染的最常见并发症，新冠患者中抗凝预防血栓事件的剂量并不明确，全球医生根据当地的临床经验予以全量、预防剂量抗凝药物防治[1]。欧洲更倾向使用全量抗凝预防新冠血栓，中国的临床医生使用预防剂量抗凝预防血栓风险，后者在观察性研究中显示，权衡出血风险后降低血栓事件[2]。ACTION研究提供了RCT证据，确定新冠感染合并抬高D-dimer患者，治疗剂量抗凝（利伐沙班20 mg 1次/日，依诺肝素1 mg/kg 2次/日）并不优于预防剂量抗凝：全量抗凝不能改善临床预后，且增加出血风险。
参考文献
[1] Bikdeli B， Madhavan MV， Gupta A， Jimenez D， Burton JR， Der Nigoghossian C， Chuich T， Nouri SN， Dreyfus I， Driggin E， Sethi S， Sehgal K， Chatterjee S， Ageno W， Madjid M， Guo Y， Tang LV， Hu Y， Bertoletti L， Giri J， Cushman M， Quéré I， Dimakakos EP， Gibson CM， Lippi G， Favaloro EJ， Fareed J， Tafur AJ， Francese DP， Batra J， Falanga A， Clerkin KJ， Uriel N， Kirtane A， McLintock C， Hunt BJ， Spyropoulos AC， Barnes GD， Eikelboom JW， Weinberg I， Schulman S， Carrier M， Piazza G， Beckman JA， Leon MB， Stone GW， Rosenkranz S， Goldhaber SZ， Parikh SA， Monreal M， Krumholz HM， Konstantinides SV， Weitz JI， Lip GYH; Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group. Pharmacological Agents Targeting Thromboinflammation in COVID-19: Review and Implications for Future Research. Thromb Haemost. 2020 Jul;120(7):1004-1024. doi: 10.1055/s-0040-1713152. Epub 2020 May 30. PMID: 32473596; PMCID: PMC7516364.
[2] Li W， Xu Z， Xiang H， Zhang C， Guo Y， Xiong J. Risk factors for systemic and venous thromboembolism， mortality and bleeding risks in 1125 patients with COVID-19: relationship with anticoagulation status. Aging (Albany NY). 2021 Mar 26;13(7):9225-9242. doi: 10.18632/aging.202769. Epub 2021 Mar 26. PMID: 33818421; PMCID: PMC8064159.
专家简介
郭豫涛教授
解放军总医院心血管学部肺血管及血栓性疾病科主任，主任医师，硕士研究生导师。美国心脏学学会荣誉委员，欧洲心脏病协会荣誉委员，中华老年保健研究会心血管专业委员会秘书长。2020年全国心血管病专家学术影响力百强。2021年全国老年医学学术影响力百强。获省部级科技进步一等奖。受邀担任三份国际权威期刊编辑（Thromb Haemostat，Clinical Cardiology， International Journal of Clinical Practice）。十份SCI期刊常约审稿人。欧洲心脏病协会、欧洲心律失常协会、美国心律失常协会、拉丁美洲心律失常协会及亚太心律失常协会等多个国际权威学会共识的中国撰写人或同行评阅人。与英国、德国、瑞士、丹麦、美国、中国香港等研究中心交流，合作开展研究，包括哈佛商学院ICHOM项目，英国全球房颤管理项目，欧盟地平线创新研究项目。完成的七项智能技术房颤管理的创新工作（mAFA系列研究）被2020年欧洲心脏病协会房颤管理指南引用并推荐。 在Eur Heart Journal， JACC， Circulation等发表英文70余篇，累计影响因子超过150分，SCI它引 1031次， H因子14 分。单篇SCI 影响因子23分。专业方向为心血管血栓性疾病及慢病管理。