2018年11月10~12日，美国心脏协会（AHA）科学年会在芝加哥召开。会议现场，小编采访了前来参加AHA年会的台湾心脏病学专家江晨恩教授。作为每年都参加AHA的心脏病学专家，江教授讲述了今年与众不同的感受。
《国际糖尿病》： DECLARE更真实地反映了日常临床中患者群的情况，并且期望能为更广泛的人群提供突破性的药物治疗武器。那您是怎么看待DECLARE的研究结果？与其他两项CVOT研究相比（EMPA-REG研究、CANVAS研究），DECLARE研究的结果稍有不同，您觉得这种原因是怎么造成的，能给我们分析一下吗？
DECLARE研究验证了达格列净是唯一在心力衰竭预防及治疗均具有明确疗效证据的糖尿病药物
与前两项研究以传统主要不良心血管事件（MACE）为主要终点不同的是，DECLARE研究还首次将心力衰竭住院或CV死亡均设为主要终点。心内科领域家喻户晓的心力衰竭药Entresto（沙库巴曲缬沙坦）在临床试验中使用了同样的终点。因此，这是第一个颠覆性地突破，它将通常心力衰竭药物疗效的临床试验终点作为一个降糖药的主要终点，并且达到阳性结果。
既往研究显示，68%的2型糖尿病患者存在早期心功能不全，与非糖尿病相比，合并糖尿病的心力衰竭患者死亡率明显升高，心力衰竭住院患者在1年内死亡比例高达30%，远远超越刻板印象中的卒中和心肌梗死。2018年《新英格兰医学杂志》发表的文章显示：糖尿病患者的心力衰竭住院风险更高（HR=1.45；95% CI：1.34～1.57）。过去，我们对心力衰竭不太重视；未来，心力衰竭是糖尿病人群需关注的重要问题。
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DECLARE结果显示： 达格列净组CV死亡或心力衰竭住院的复合终点下降17%（HR=0.83，95%CI：0.73%~0.95%）（图3）。对比前面提到的心力衰竭药，其临床试验结果同样的终点下降20%，所以一个降糖药几乎达到了心力衰竭药的效果，这非常震撼。
亚组分析（图4）显示，无论是10%的有心力衰竭病史的患者，还是90%的无心力衰竭病史的糖尿病患者，均能从达格列净治疗中获益（组间P=0.60）。DECLARE研究验证了达格列净是唯一在心力衰竭预防及治疗均具有明确疗效证据的糖尿病药物。
图3. DECLARE研究心血管死亡或心力衰竭住院的主要复合终点结果
图4. DECLARE研究亚组分析
DECLARE研究验证了达格列净使近一半糖尿病患者免于肾功能恶化、终末期肾病及肾脏死亡
肾脏安全性及获益是DECLARE研究的另一个突破。 在日益增长的肾透析人群中，约50%的肾衰竭是由糖尿病引起。在DECLARE研究中，达格列净大幅延缓肾功能恶化、显著降低终末期肾病及肾脏原因死亡风险47%（图5）。近一半的糖尿病患者可通过使用SGLT2i实现肾脏保护，减少血透和肾移植等治疗，从而大大提高生命质量和降低死亡率。
图5. DECLARE研究肾脏复合终点结果
[包括：eGFR持续下降≥40%( eGFR <60 ml·min-1·1.73 m-2 )，终末期肾病（透析≥90天或肾移植或eGFR <15 ml·min-1·1.73 m-2）， 肾病导致死亡]
在传统MACE之外，心力衰竭的评估是重要的终点指标
作为心脏病学专家，江晨恩教授特别强调，传统MACE是2008年FDA设立的衡量心血管安全性的重要终点，包括心血管死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死，但未涵盖心力衰竭。目前，随着心血管疾病综合管理水平的提高，卒中和心肌梗死大幅下降，全因死亡由心力衰竭来驱动的比例越来越高。因此，目前而言，传统MACE未必仍然是一个十分适合的终点指标，因为没有不同心力衰竭差异。
从机制上讲，SGLT2i通过排糖、排钠发挥作用，其对CVOT的获益其实更多是由改善心力衰竭驱动，而不是由卒中、心肌梗死获益驱动。正因如此，既往荟萃分析结果显示，在ASCVD人群中SGLT2i可降低14%的MACE风险，也正因如此，DECLARE研究在MACE方面呈下降但未达到统计学差异，主要是纳入了更多的非ASCVD人群。三项CVOT研究都可以证实， 从传统MACE出发狭隘地看卒中和心肌梗死，三个SGLT2i上并没有差别。
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