左心房增大（Left atrial enlargement， LAe）在高血压患者中是常见的现象。LAe被认为是一种公认的高血压介导的器官损害（hypertension-mediated organ damage， HMOD），因为它与心房颤动和主要心血管事件的发生有关。明确高血压患者的HMOD以分层其心血管（CV）风险的重要性受到强烈关注。

　　意大利Torino大学的Lorenzo Airale及其研究团队发表在Hypertension Research上的一项研究通过比较使用根据体表面积（BSA）或身高2的定义来测试原发性高血压人群中LAe的患病率差异，从而发现一个新的识别LAe的敏感指标。

　　研究背景和目的

　　美国超声心动图学会（ASE）和欧洲心血管成像协会（EACVI）建议通过等距标度法（an isometric scaling method）[体表面积（BSA）]对左心房收缩末期容积（LAV）进行指数化来评估LA大小。目前，与BSA（LAVBSA）相关的LAV截止值为34 ml/m2（与患者性别无关），其被确定为出现HMOD的标志。

　　等距标度法（the isometric scaling method）假设LAV和BSA之间存在线性关系；然而，心腔大小和身体大小之间的关系被证明是非线性的。异速生长模型（allometric models）允许非线性关系，并且比等距模型（isometric models）更精确，特别是对于肥胖患者，使用异速生长模型可以避免低估腔室大小。因此，最近有人提议使用身高2-指数LAV（height2-indexed LAV ， LAeh2）来定义LAe，因为它能够独立于其他HMODs预测CV事件。根据这些发现，最新的欧洲高血压指南建议使用LAeh2评估LA大小，并提供了一个性别特异性阈值（a sex-specific threshold），类似于左心室定量（left ventricle chamber quantification）的情况。

　　该项多中心研究的目的是在原发性高血压人群中，根据不同的可用截止值和方法（异速生长 vs. 等长生长、性别特异性 vs. 非性别特异性）确定LAe患病率的差异。

 

　　研究方法

　　共有484例高血压患者被纳入多中心ARGO-SIIA（Aortic RemodellinG in hypertensiOn of the Italian Society of Hypertension）项目。所有患者在第一次就诊时均接受高血压评估，以评估靶器官损害。所有患者均根据欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESC/ESH）的建议进行血压测量。BMI用体重/身高2计算，而BSA则采用Dubois & Dubois公式计算：BSA=0.20247[体重0.425×（身高/100）0.725]。共有441例原发性高血压患者接受完整的临床和超声心动图评估。研究评估受试者左心房容积（LAV）、左心室形态和收缩舒张功能。

 

　　研究结果

　　229例患者（占研究人群的51.9%）为男性，平均年龄为60.2±14.9岁，无显著性别差异。男性患者更常超重（49.8% vs. 35.4%，P=0.003），而肥胖（24.5% vs. 27.4%，P=0.557）、血脂异常（40.2% vs. 31.6%，P=0.061）或2型糖尿病发生率（11.8% vs. 8.5%，P=0.253）男女无差异。在评估药物治疗时，男性患者仅β受体阻滞剂的摄入量与女性患者相比存在显著差异（27.9% vs. 38.7%，P=0.016）。

　　超声心动图特征见表1。平均LAeh2为19.0±7.5 ml/m2，而平均LAeBSA为28.6±10.8 ml/m2。通过LAeh2和LAeBSA评估的心房尺寸，在整个研究人群（LAeh2：18.9±7.2 vs. 19.2±7.8，P=0.643；LAeBSA：28.6±10.7 vs. 28.5±10.9，P=0.877）中，不同性别和不同年龄组之间没有显著差异，研究者通过三分位数确定了这一点。

表1. 基于性别的超声心动图特征

　　相比之下，男性和女性患者的其他参数分别显著不同：LVH（23.6% vs. 32.1%，P=0.046）、LVMI（99.8±27.9 vs. 87.3±23.1，P<0.001）和LVDD指数（中隔Em/Etdi:10.4±4.6 vs.11.5±3.9，P=0.009；外侧Em/Etdi:7.8±3.1 vs. 8.9±4.5，P=0.003；平均Em/Etdi:8.8±3.2 vs. 9.8±3.4，P<0.002）。

　　LAe的患病率受所选方法的显著影响，尤其是当使用身高2指数化而非BSA时，LAe的患病率是BSA的两倍（50.6% vs. 23.4%，P<0.001）。同样，LAeh2而非LAeBSA在女性中更为常见（59.0% vs. 42.8%，P=0.001）。

　　LAeh2和LAeBSA定义之间的K统计表明κ为0.46（P<0.001）。所有符合基于BSA指数化（BSA indexation）的LA扩张标准的受试者，也符合基于身高2指数化的标准，而相反的则不正确。因此，研究者将研究人群分为三组：正常（正常；无LAe的受试者），根据身高标准（DilH；LAeh2而非LAeBSA）的扩张，并根据两个标准（DilHB；LAeBSA和LAeh2）的扩张。DilH组的女性比例（62.5%）高于正常组（39.9%，P<0.001）和DilHB组（46.6%，P=0.036），而正常组和DilHB组之间的性别分布具有可比性（P=0.180）。

　　研究观察到三组中LVH的患病率逐渐增加（Norm 13.8%、DilH 34.2%和DilB 49.5%——均P<0.050）。舒张功能受损也观察到类似的关系（中隔Em/Etdi-两次比较P<0.001；平均Em/Etdi-两次比较P<0.050）。

图1.根据BSA（LAeBSA）和身高2（LAeh2）指数化的不同BMI分级的左心房增大（LAe）患病率直方图

　　如图1所示，研究人群按BMI等级（正常、超重和肥胖）进行划分，以检查BSA指数是否低估了LAe的患病率。LAeh2患病率显著高于各级别的LAeBSA患病率（BMI<25：P<0.001；BMI 25~30: P <0.001；BMI>30：P<0.001）。患病率之间的比率随着BMI等级从正常到肥胖而下降（BMI<25：3.1；BMI 25~30：2.0；BMI>30：1.9）。将LAV根据身高2指数化并不能消除身高对LAV的影响（图2a），而根据BSA指数化似乎更有效（图2b）。

图2. 根据身高(a)和BSA(b)指数化的左心房容积(LAV)的散点图

　　根据身高2和BSA指数化的LAV高度相关（R=0.98，P<0.001）（图3）。更准确地再现LAeh2定义（reproduced the LAeh2 definition）的LAVBSA阈值，在男性为28.0 ml/m2，女性为25.0 ml/m2。

图3. 根据BSA指数化的左心房容积(LAV/BSA)与根据身高2指数化的左心房容积(LAV/h2)的散点图

 

　　研究结论及讨论

　　该项研究提供了来自60岁高血压人群的数据。

　　研究对定义LAe的两种不同方法（身高2和BSA指数化）进行了比较分析。根据K统计，这两个定义显示出适度的一致性。然而，研究发现根据身高2指数化定义的LAe的患病率加倍于BSA指数化。有趣的是，这两种定义之间的差异不仅在于方法特异性阈值引起的不同敏感性和特异性，还在于检测女性LAe的不同能力。事实上，在该研究人群中，当使用身高2时，女性患者的LAe发病率明显高于男性患者，而LAeBSA的使用并未导致LAe发病率的显著性别差异。

　　LAe已被证明是高血压的早期超声心动图征象，与静息Em/Etdi相比，LAe的发展被认为是左室舒张功能不全（LVDD）的早期标志物。研究在女性中观察到的较高的LVH发生率和较差的LV舒张功能似乎与在同性别组中观察到的较高的LAeh2发生率一致。在研究的高血压人群中，男性和女性患者的LAeBSA和LAeh2相似。

　　此前，不同的研究旨在验证健康人群中男性和女性的LAeBSA是否存在差异，并且大多数研究没有发现任何差异。另一方面，R?nningen等人发现男性的LAeBSA值高于女性。他们认为，他们的研究结果可能是因为与以前的研究相比，他们纳入的是老年人群，且事实上，也只有在老年受试者中才能观察到LAeBSA的性别差异。在该项研究的样本中，这些差异在三分位数确定的任何年龄组中都不存在，甚至在年龄>70岁的患者组中也不存在。然而，必须指出的是，研究纳入的是一个高血压人群，并发现女性队列的舒张功能较差。因此，女性LAV可能受到这些因素（高血压和舒张功能不全）的影响，这使得我们不能观察LAeBSA或LAeh2的差异。

　　其他证据强调了根据LAeBSA和LAeh2指数化的心房大小值方面存在性别差异。在他们的研究中，Kuznetsova等人强调了使用性别特异性阈值检测心脏尺寸增大的重要性。事实上，在仅提供LAeh2（具有性别特异性阈值）的患者中，研究者发现LVH的发生率（也具有性别特异性）高于无LAe的受试者（正常）。此外，与没有LAe或LAeBSA和LAeh2的患者相比，LAeh2患者组的女性患者比例显著较高。这些结果表明存在仅通过身高2标度确定的LA扩张的高血压女性。LAeh2的定义及其性别特异性阈值似乎比LAeBSA更敏感，至少在女性队列中。

　　在他们的研究中，Kuznetsova等人还比较了可应用于LAVs的不同标度方法（scaling methods）。发现在检测LAe方面根据身高2比根据BSA更敏感，尤其是在超重和肥胖患者中，根据BSA似乎低估了由于体重导致的LA维度（LA dimensions）。在该项研究中，将根据BSA标度LAe消除了BSA的影响，而对于身高2则不是这样。BSA指数化的优点也在超重和肥胖亚组中得到证实。研究的高血压人群很可能解释了这些结果。事实上，与健康人相比，高血压患者表现出更高的LVMI和更差的舒张功能，可能掩盖了BSA对BMI升高患者的低估作用。

　　如前所述，最新高血压指南推荐的LAeh2定义，提出了两个性别特异性阈值：男性为18.5 ml/m2，女性为16.5 ml/m2，这是通过LAeh2在正常欧洲受试者中的分布获得的。在该项研究的人群中，通过将LAeBSA定义修改为：男性为29.0 ml/m2，女性为25.0 ml/m2，从而获得了定义LAe的相似准确性（a similar accuracy）。这些新的阈值与旧的LAeBSA定义28.0 ml/m2非常相似，该定义随后在更新的ASA/EACVI建议中进行了更改。高血压指南提出的LAe定义具有创新性，因为它建议使用新的异速生长标度系统（a new allometric scaling system），但与国际指南的方向相反，国际指南最近增加了LAV阈值的值来定义LAe。必须强调的是，当前高血压指南中的LAe定义是基于Kuznetsova在其研究中采用的prolate-ellipsoid方法获得的LAV。已知该方法低估了LA维度，这一事实可以解释根据身高2标度的LAe定义的高灵敏度。

　　当然，目前需要进行进一步的前瞻性研究，以确定适合心血管病风险分层的阈值，解决通过不同指数得出的临界值的预后价值。这项研究有一些局限性。由于这是一项流行率观察研究，研究的结果来源于对人群的简单观察，不允许研究者确定哪种方法或哪种类型的截止点（独特或性别特异）在风险分层方面更优越。然而，仍需强调研究观察到的差异，并提出可以解释这些差异的假设。此外，大多数患者正在接受抗高血压治疗，一些变量如LAV和LVM可能会受到影响。

　　最后，当使用身高2指数而非BSA来定义LAe时，LAe在高血压人群中的患病率可能是BSA的两倍。在女性高血压患者中，LAeh2的定义及其性别特异性阈值似乎比LAeBSA更敏感地识别腔室扩大。虽然需要进行前瞻性研究，以评估其对高血压相关心血管事件的预测价值，但性别特异性临界值可能是定义LAe的理想选择。